急性心梗诊治进展ppt课件

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1、急性心肌梗塞诊治指南急性心肌梗塞诊治指南急性心肌梗塞流行病学n我国每年约350万人死于心血管病，排各疾 病死亡原因第一位。 2012年中国城市居民主要疾病死因构成比 我国急性心肌梗塞的发病率在55/10万左 右。近年来发病率有上升趋势。（以杭州 市1000万人口为例，每年心梗的发病率在 5500例左右）n1、概念n2、发病机制n3、病理生理n4、临床表现n5、诊断和鉴别诊断n6、治疗策略n7、二级预防Contents目录n1、概念n2、发病机制n3、病理生理n4、临床表现n5、诊断和鉴别诊断n6、治疗策略n7、二级预防Contents目录概 念n冠状动脉粥样硬化性心脏病n急性冠脉综合征 n急性

2、心肌梗塞冠状动脉粥样硬化性心脏病 （coronary atherosclerotic heart disease）n指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌 缺血、缺氧而引起的心脏病。n无症状心肌缺血n心绞痛n心肌梗塞n缺血性心肌病n心脏性猝死冠心病分类急性冠脉综合征 (acute coronary syndromes, ACS)n是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成而致急性或亚急性心 肌缺血的临床综合征。包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗 死和ST段抬高型心肌梗死持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTE

3、MIUA急性ST段抬高型心肌梗死 (ST segment elevation myocadial infarction, STEMI)n1型：自发性心肌梗死n2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死n3型：心脏性猝死n4a型：PCI相关心肌梗死n4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死n5型：CABG相关心肌梗死心肌梗死分型n1、概念n2、发病机制n3、病理生理n4、临床表现n5、诊断和鉴别诊断n6、治疗策略n7、二级预防Contents目录冠状动脉粥样硬化：占95% 其它：冠状动脉栓塞主动脉夹层累及冠状动脉冠状动脉炎冠状动脉先天崎形病 因 诱 因常见诱因有：情绪激动或精神紧张过度疲劳过度饱餐强冷刺激手

4、术或感染50%无诱因冠状动脉粥样硬化斑块破裂 伴急性血栓形成、闭塞占70 75严重狭窄斑块发生糜烂、侵 蚀与溃疡占2530 许多梗死前冠状动脉狭窄程 度并不十分严重发病机制n1、概念n2、发病机制n3、病理生理n4、临床表现n5、诊断和鉴别诊断n6、治疗策略n7、二级预防Contents目录泡沫 细胞脂质 条纹中层 损伤粥样 斑块纤维 斑块继发损伤 /破裂内皮功能障碍平滑肌和胶原第一个十年第三个十年第四个十年生长主要由脂质聚积形成动脉粥样硬化的过程血栓形成血肿Atherothrombosis: Thrombus Superimposed on Atherosclerotic PlaqueAda

5、pted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.CK- MB or TroponinTroponin elevated or notAdapted from Michael DaviesACS without persistentST-segment elevationACS with persistentST-segment elevationn1、概念n2、发病机制n3、病理生理n4、临床表现n5、诊断和鉴别诊断n6、治疗策略n7、二级预防Contents目录1/3无先兆症状 先兆症状多在AMI前一周：心绞痛症状：发作频繁、加重胸

6、部症状： 胸闷、气短、心前区隐痛、紧缩感消化道症状：食欲减退、恶心呕吐、腹痛腹胀不典型症状：牙痛、咽痛、颈痛、肩背痛症状先兆症状典型：胸骨后压榨样疼痛，持续时 间30min，硝酸甘油无效 不典型：上腹痛、颈痛、肩痛、牙 痛、咽痛、背痛、肢体痛等，约占 10% 10%患者无疼痛，老年人多见 症状疼痛占30%50%患者，主要为急性左心衰，右室梗塞者可出 现右心衰，伴血压下降心衰心律失常休克猝死其它其它症状室性心律失常多见-前壁心梗 房室传导阻滞多见-下壁心梗泵衰竭致低血压、休克多为并发室性心律失常所致头昏，恶心、呕吐，大汗，发热，心动过速注意多无特异性体征一般体征体温上升、呼吸加快，血压下降、心功

7、能不全及休克体征 心脏体征S1、奔马律、心律失常，心脏杂音、心 包摩擦音 体征Killip 分级Killip I 无心力衰竭征象 轻至中度心力衰竭，肺啰音出现范围 小于两肺野的50%， 心源性休克Killip IIKillip IIIKillip IV 重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺 啰音出现范围大于两肺的50% 心肌梗塞所致的心力衰竭临床分级AMI的血清心肌标记物及其检测时间 - -时间 Mb cTnI cTnT CK CK-MB AST - -出现时间h 2 34 34 6 4 610敏感时间d 48 812 812 812峰值时间h 12 1124 2448 24 1624 24 持续

8、时间d 12 710 1014 34 34 36 - - 注：Mb :肌红蛋白；cTnI:肌钙蛋白I；cTnT：肌钙蛋白T ；CK:肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；AST:天门冬酸氨基 转移酶实验室检查血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化心电图动态演变T波高耸ST段弓背 向上抬高Q波，ST段回 落，T波倒置病理性Q波超急性期急性期亚急性期慢性期一小时24小时1月1年急性心梗的经典演变图STEMI超急期（1小时以内）STEMI急性期（2-3小时后）STEMI 24-48h后陈旧性心梗前壁：V3-V5 下壁：II，III，aVF 间壁：V1-V2 正后壁：V7-V9 前间壁：V1-V4 后侧

9、壁：V7-V9，V5-6，I，aVL 高侧壁：I，aVL 后下壁：II，III，aVF，V7-9 前侧壁：V5-V6，I，aVL 下间壁：II，III，aVF，V1-2 心尖部：V3-V5 下侧壁：II，III，aVF，V5-6，I，aVL 广泛前壁：V1-V6，I，aVL 右心室：V3R-V6R心梗的心电图定位所有下壁心梗均需要做18导联心电图提问：此例急性心梗的定位？急性下壁、 右室心肌梗 死n1、概念n2、发病机制n3、病理生理n4、临床表现n5、诊断和鉴别诊断n6、治疗策略n7、二级预防Contents目录急性心肌梗死的诊断症状心电图肌钙蛋白符合两项 即可诊断n急性心包炎-所有导联累及

10、、ST段弓背向下抬高。 n病毒性心肌炎-近期感冒发烧病史、所有导联累及。n肺梗塞-呼吸困难、低氧血症、D二聚体明显升高。n急性主动脉夹层-严重撕裂样疼痛，高血压病史。n心绞痛-ST段不抬，肌钙蛋白不高。n室壁瘤-心梗病史，肌钙蛋白不高，无动态变化n早期复极V3-V4弓背向下抬高，肌钙蛋白不高 。nBrugada 综合征-右束支传导阻滞和V1V3导联ST段 抬高。肌钙蛋白不高 。鉴别诊断破口破口 真腔假腔主动脉夹层要点：高血压病史、胸痛剧烈、累及冠状动脉时心电图 改变肌钙蛋白升高、D二聚体升高。急性肺栓塞要点： 1、卧床或制动史； 2、症状不典型、呼吸 困难为主； 3、D二聚体一定升高 ； 4、

11、心超见右心功能障 碍。 5、肺动脉CTA确诊真正的鉴别要点只有一个ONLY ONLY ONLY ONLY ONE!ONE!ONE!ONE!n1、概念n2、发病机制n3、病理生理n4、临床表现n5、诊断和鉴别诊断n6、治疗策略n7、二级预防Contents目录心肌梗塞治疗关键迅速、完全、持续开通梗塞相关血管症状识别呼叫120入院导管室入院前Delay in Initiation of PCI心肌细胞坏死在增加AMI治疗争分夺秒2015中国STEMI指 南诊治流程STEMI的一般治疗心电心电 监护监护卧床卧床镇静镇静通便通便吸氧吸氧直接PCI推荐所有STEMI发病12h内或伴有新出现 左束支传导阻

12、滞IA伴心原性休克或心力衰竭时，即使 发病超过12hIB发病1224h内具有临床和（或）心 电图进行性缺血证据II aB发病24h，无心肌缺血，血流动力 学和心电稳定患者不推荐直接PCIII IC20152015年中国年中国 STEMISTEMI指南指南溶栓后溶栓后PCIPCI推荐推荐溶栓后尽量将患者转运到有PCI条件 的医院，溶栓成功者于3-24h内进行 冠状动脉造影和血运重建治疗。II aB溶栓失败者尽早实施挽救性PCIII aB溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液 动力学稳定者不推荐紧急PCIII IC20152015年中国年中国 STEMISTEMI指南指南转转运运PCIPCI推荐推荐若首诊

13、于无直接PCI条件的医院，当 预计转送时间120min的，应于 30min之内溶栓治疗。也可请有资质 的医生到有PCI设备的医院行直接PCI （0.40）的 患者也应考虑行PCIIIaC对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关 动脉有严重狭窄者可于发病24h后行PCIIIbC20152015年中国年中国 STEMISTEMI指南指南PCI过程Pre-PTCA: Guidewire in LesionDuring PTCA: Balloon Inflated Post-PCIPCIPCI治疗治疗过程影像过程影像溶栓适应症溶栓适应症发病12h之内，预期转运PCI时间大于120min ，无溶栓禁忌证I

14、A发病12-24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2 个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1mv，或 血流动力学不稳定的患者，若无直接PCI条 件，溶栓治疗是合理的。IIaC发病超过12小时，症状已缓解或消失的，不 应给予溶栓治疗IIIC20152015年中国年中国 STEMISTEMI指南指南溶栓禁忌症绝对禁忌证：（1）既往脑出血史或不明原因的卒中；（2）已知脑血 管结构异常；（3）颅内恶性肿瘤；（4）3个月内缺血性卒中；（5） 可疑主动脉夹层；（6）活动性出血或出血素质；（7）3个月内严重 头部闭合伤或面部创伤；（8）2个月内颅内或脊柱内外科手术;(9)严 重未控制的高血压(180/110mmHg)。相对禁忌证：（1）年龄75岁；（2）3个月前有缺血性卒中；（3） 3周内创伤或持续10min的CPR。（4）3周内接受过大手术；（5） 4周内有内脏出血；（6）2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；（7 ）妊娠；（8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；（9）活动性 消化性溃疡；(10)正在使用抗凝药物。抗血小板用药溶栓前服阿司匹林300mg，波立维300mg 尿激酶(UK)：100-150万U加入100ml生理盐水中30min内滴 入，滴完后12h低分子肝素0.4ml，Q12h，持续35天 重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)：（注：需充分抗凝