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1、 急性肾小球肾炎114岁女孩患急性肾小球肾炎:脸部明显水肿,眼睑水肿2定 义简称急性肾炎，是一组不同病因所至的感染 后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变， 临床以血尿、少尿、浮肿和高血压为主要表现。 绝大多数为链球菌感染后所致，称之为急性链球 菌感染后肾炎（Acute Poststreptococcal GN, APSGN）。其他如葡萄球菌、肺炎链球菌、柯萨奇病毒4、埃可 病毒9、流感病毒及腮腺炎病毒等也可引起急性肾炎，但 较少见，本节课主要讲APSGN。3流行病学资料 占同期泌尿系统住院53.7% 四季均可发病，以1、2和9、10月份多见 510岁儿童好发，2岁以下少见，男女4病 因A
2、组 溶血性链球菌5表1. 不同感染所致的APSGN的差异6发 病 机 理 循环免疫复合物 原位免疫复合物 链球菌神经氨酸酶（neuraminidase,NM） 的依赖性自身免疫复合物致病学说7感染后免疫反应诱发自身免疫、抗原抗体复合物、原位免疫复合物沉积于肾小球基底膜（激活补体系统）释出白细胞趋化因子中性粒细胞释放溶酶体及炎性物质肾小球炎症反应肾小球基底膜受损（渗透增加）肾小球毛细血管内皮细胞及系膜细胞增生肿胀肾小球毛细血管腔狭小血流减少滤过率降低水钠潴留尿少、浮肿缺血全身小动脉痉挛水钠潴留高血压血容量增加血尿 蛋白尿 管型急性肾炎病理生理与临床表现的关系8病 理特点：弥漫性、增生性、渗出性肾
3、小球肾炎大体标本：大红肾光镜所见：内皮系膜增生性肾炎电镜所见：驼峰状沉积（上皮细胞下）免疫荧光检查所见：C3和IgG沉积（毛细血管 袢和系膜区）9急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎病理病理10急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎病理病理11急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎病理病理12急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎病理病理13急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎病理病理14急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎临床表现临床表现 前驱感染前驱感染 15急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎临床表现临床表现 典型表现典型表现 少少 尿尿 oliguriaoliguria水肿水肿 edemaedema血尿血尿 hematuriahematuria高
4、血压高血压 hypertensionhypertension16急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎临床表现临床表现 一般病例一般病例-少尿少尿水肿可出现少尿，但发展至无尿（水肿可出现少尿，但发展至无尿（anuriaanuria）者为少数）者为少数年龄年龄 正常尿量正常尿量 少尿少尿 无尿无尿婴儿婴儿 400-500 120/80120/80学龄儿学龄儿 130/90130/90高血压判断高血压判断20临 床 表 现l 一般病例：四大症状即水肿、少尿、血尿和高血压n 水肿：非凹陷性、自上而下n 少尿：学龄儿 5个RBC /HP ), 21急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎临床表现临床表现严重病例严重病例-严
5、重循环充血严重循环充血22急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎临床表现临床表现严重病例严重病例-高血压脑病高血压脑病由于血压急剧升高，导致脑血管痉挛或脑血由于血压急剧升高，导致脑血管痉挛或脑血管高度充血，而致脑水肿。表现为头痛、恶心、管高度充血，而致脑水肿。表现为头痛、恶心、呕吐、复视、或一过性失明，严重者可出现惊厥呕吐、复视、或一过性失明，严重者可出现惊厥、昏迷。血压升高超过、昏迷。血压升高超过140/90mmHg140/90mmHg，并伴视力，并伴视力障碍、惊厥及昏迷之一者即可诊断。障碍、惊厥及昏迷之一者即可诊断。23急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎临床表现临床表现严重病例严重病例-急性肾衰竭急性肾衰
6、竭肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降急性肾衰竭急性肾衰竭少尿或无尿少尿或无尿 氮质血症氮质血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 电解质紊乱电解质紊乱（BUN6.4mmol/LBUN6.4mmol/LCr62.0 Cr62.0 mol/L mol/L ）24急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎临床表现临床表现严重表现严重表现严重循环充血严重循环充血高血压脑病高血压脑病急性肾功能不全急性肾功能不全25严重病例n 严重循环充血：泵衰竭，又称心力衰竭。 系循环容量增加，静脉压增高所致。常发 生于起病后一周内。在早期少尿阶段，注意呼吸，心跳，烦躁不安，胸闷，腹痛出现时可作出早期诊断n 高血压脑病：剧烈头痛、恶心、呕吐、
7、复视和一过性失明、惊厥、昏迷n 急性肾功能不全：暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒 26急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎临床表现临床表现不典型表现不典型表现无症状性急性肾炎无症状性急性肾炎 肾外症状性急性肾炎肾外症状性急性肾炎以肾病综合征形式起病的急性肾炎以肾病综合征形式起病的急性肾炎27非典型病例n肾外症状性肾炎：高血压、水肿或循环容量充血，高血压脑病尿检无特殊n肾病表现的急性肾炎：水肿和蛋白尿突出，病程长，预后差，易转为慢性肾炎28实 验 室 检 查n尿检：RBC,蛋白（ ），管型可见，另可见血细胞尿n血检：轻度贫血，血WBC,ESRn肾功能检查： 根据少尿程度及持续时间 Bun 和 C
8、r及小管功能受不同影响n链球菌感染免疫学检查： Aso：1014天（+），35 W 高峰，36 M 恢复 ADPNase：咽部感染率者滴度升高n ADNase-B:：92（）在脓皮病所致 APSGN Ahase：脓皮病者滴度升高n血清补体测定：2 W 内C3明显降低，68 W 恢复，8 W仍低者须考虑膜增生性肾炎，本项检查是诊断急性肾炎必备指标 29病 程 和 预 后病程 预后2W 水肿消退，尿量增加，血压正常46W 尿常规接近正常48M Addis计数恢复正常痊愈率 9095死亡率 8 W，肾活检明确诊断n 慢性肾炎急性发作：仅在感染后1、2天发作，贫血、高血压、肾功能不全，伴尿比重低，既往
9、 史不详n 急进型肾炎：起病相似，但 23 W 病情恶化，易 转变为尿毒症32治 疗n休息：卧床休息至水肿消退，血压正常，肉眼血尿消失才户外散步及其他轻微活动 上学：血沉正常恢复正常生活：Addisj计数正常n饮食：低盐，12 g /日低蛋白0.5 g / kgn抗生素应用：710天 青霉素治疗l利尿降压对症处理:n利尿：呋塞米1mg / kg. Q48h重复一次 . 口服氢氯噻嗪12 mg / kg.d、 Bid 或 Tid, n禁用保钾利尿剂和渗透性利尿剂、汞利尿剂n降压：舒张压 90 mmHg , 硝苯地平0.25 0.5mg/kg.d Q8h po 卡托普利0.30.5 mg / kg
10、.d Q8h po. MAX：56 mg / kg.dVM33重症病例治疗：n 高血压脑病治疗： 硝普钠（Sodium nitroprusside）510 mg+10GS 100 ml.50100 ug /ml,以1ug /kg.分钟开始，最多不超过8 ug/ kg.分.15分钟血压降至正常，临床可用微量泵，避光，4h应放弃 二氮嗪（diazoxide）35 mg /kg.V快，同时应用速尿2mg/kg, 本品为碱性，而造成皮下坏死n 严重循环充血治疗：限水、钠，尽快降压、利尿，肺水肿 时可用硝普钠，必要时小剂量毛花甙丙，也可选择腹透或血液滤过n 急性肾功能不全处理：呋塞米15 mg / kg, 重复23次， 尽早考虑透析34预 防n一旦呼吸道或皮肤感染，尽早彻底应用青霉素，APSGN 痊愈后，对该型链球菌终身免疫，咽试子同型接触者，青霉素预防应用几天35
