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1、加速康复外科理念下的 抗炎镇痛管理1主要内容22.加速康复外科理念下抗炎镇痛管理1.认识加速康复外科哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授于 1997 年提出 ERAS(FTS) 概念，其本人被誉为“加速康复 外科”之父Kehlet H. Br J Anaesth.1997;78:606-617.加速康复外科概念的提出3加速康复外科的发发展史李幼生.实用临床医药杂志. 2007;11(09):1-34现今2001年20世纪90年代20世纪70年代快通道外科最早用于描述冠脉搭桥手术加速康复 的一组治疗措施快通道外科由“Fast track”衍生而来， “Fast track”最初用于急救患
2、者救助，通过特别设置的 一些列特别的措施而使患者得到快速的入院及 治疗。国内描述为“绿色通道”“Fast Track Surgery, FTS”的概念，国外也有称之为 “Enhanced Recovery After Surgery, ERAS ”或者 “Fast track rehabilitation in surgery”由Wilmore和Kehlet将这一理念推广应用到其他 类手术，并将其命名为“Fast Track Surgery”，目 的在于加速手术患者的康复加速康复外科产生的原因手术疼痛 应激反应/器官功能障碍 恶心、呕吐、肠梗阻 疲劳 活动不便、半饥饿 导尿管、鼻胃管限制延迟康
3、复术后恢复 需要多层 面的干预Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-476.FTS加速康复5要点要点1 12 23 34 4减少并发症缩短患者住院时间减少创伤应激促进器官功能早期 康复加速康复外科的要点6 江志伟; 黎介寿.中华胃肠外科杂志. 2012. 15(01):12-13.Kehlet H, et al. Lancet. 2003 Dec 6;362(9399):1921-8.FTS 理念已在许多择期手术中取得成功，结直肠， 骨科， 乳腺，泌尿， 妇科术型住院时间胆囊切除术80%术后当日开腹子宫切除术2天阴道子宫切除术术后当日子宫镜检查门
4、诊手术开颅手术40% 24小时乳房切除术90%1天肺切除术约1天结肠切除术2-3天术型住院时间腹股沟疝修补术1.5-6小时结肠造口还纳术2-3天复杂盆腔结直肠手术3-6天直肠脱垂80%24h供肾切除1-2天腹主动脉瘤切除术3天甲状旁腺手术90%当日前列腺切除术75%1天“加速康复外科”的应用现状7加速康复外科FTS： 缩短患者住院时间 加速康复外科FTS 可缩缩短住院时间时间2.5天8 Varadhan KK, et al. Clin Nutr. 2010 Aug;29(4):434-40. 注：该荟萃分析共纳入6项结直肠手术的RCT研究共452例患者。每种方案中实施的ERAS项目数量范围为4
5、-12项，平均9项。 加速康复外科FTS 可降低并发症发作风险达47%之多Varadhan KK, et al. Clin Nutr. 2010 Aug;29(4):434-40. 加速康复外科FTS： 降低患者并发症风险9注：该荟萃分析共纳入6项结直肠手术的RCT研究共452例患者。每种方案中实施的ERAS项目数量范围为4-12项，平均9项。2000 年10-11 天2009 年13,800例4 天7,200例 行单侧THA /TKA术 患者数量 平均住院时间 根据对丹麦 National Patient Registry 项目所有医院报告分析：2009年较2000 年，行单侧THA /TK
6、A术患者数量增加到13800例，平均住院时间减少到4天 Husted, H, et al. Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Jan;132(1):101-4. 借鉴鉴FTS经验经验 ，丹麦已获获得成功10 THA：人工全髋关节置换术 TKA：人工全膝关节置换术人员培训/组建及根据不同手术制定不同的 手术治疗计划术前沟通 优化器官 功能围术期处理的变化 早期活动 最小化导管和引流 管的使用 经口营养减少应激 局域麻醉 微创手术 正常体温 药物调整有效缓解疼痛 和预防恶心、 呕吐加速康复外科记录：并发症、安全性、花费、患者满意度Wilmore, DW, et al. B
7、MJ. 2001;322(7284):473-476.有效缓缓解疼痛是加速康复外科主要内容11加速康复外科理念下患者出院标准121. 疼痛可以通过口服镇痛药控制2. 进食固体食物，无静脉液体3. 独立活动，或达到与入院前同样水平4. 以上全部，并且愿意回家Fearon KC, et al. Clin Nutr. 2005 Jun;24(3):466-77. 出院标准：主要内容132.加速康复外科理念下抗炎镇痛管理1.认识加速康复外科急性术后疼痛处理不足的影响疼痛不缓解引起的免疫抑制 延缓伤口愈合 恢复延迟 术后感染风险增加严重术后疼痛 增加出现慢性疼痛的风险交感激活 使患者易发生不良事件如心肌
8、缺血或肠梗阻下地活动推迟 增加血栓栓塞事件风险 推迟出院给医院造成负面影响 病人满意度低，影响医院声誉 住院时间延长 增加再入院风险 增加治疗费用 增加发生医疗诉讼的风险心理影响 焦虑、抑郁对患者 及医院 的影响14 Oderda G. Pharmacotherapy. 2012;32(9 Suppl):6S-11S.术后疼痛管理优化是 加速康复的重要组成部分“考虑到疼痛所带来的对于病人康复的不利影响，对于急性术后疼痛进行优化管 理是加速康复的重要组成部分”Tan, MJ, et al: Can J Anaesth. 2015 Feb;62(2):203-218“考虑到疼痛所带来的 对于病人康
9、复的不利影 响，对于急性术后疼痛 进行优化管理是加速康 复的重要组成部分”术后疼痛处理应是围手术期全程管理围手术期1. Vadivelu N, et al. Local Reg Anesth. 2014 May 29;7:17-22 2. Rosero EB, et al. Plast Reconstr Surg. 2014 Oct;134(4 Suppl 2):85S-93S预防镇痛理念降低术 后疼痛超前镇痛联合多模式镇痛目标最小化术中和 术后有害刺激 导致的敏化方案减少镇痛 药物用量目的16抗炎镇痛减少手术应激术中抗炎镇痛管理17透过血脑屏障， 抑制痛觉敏化， 减少手术操作对胃肠道张力的影
10、响Shorten, G等著，邓小明等译. 术后疼痛管理：循证实践指导. 北京大学医学出版社. 2008. P29, P36-37手术创伤带来炎症性疼痛18炎症血管P物质脊髓背根神经节有害信号有害信号前列腺素K+P物质肥大细胞促进肿胀缓激肽组胺疼痛急性疼痛的传导传导 途径19外周神经元脊髓背角 背根神经节疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.刺激 有害刺激在 疼痛受体被 转换成神经 冲动2.传导 神经冲动被传导 至中枢神经系统3.调节 来自脑的神经冲动下 行途径调节疼痛感觉4.感知感觉到疼痛Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;
11、63(10):1979-84 手术创伤引起疼痛信号的传导可导致 胃肠道张力下降动物实验表明，进行切皮及开腹的过程中，胃底的平滑肌张力下降这一过程可能与疼痛信号传入脊髓，引起脊髓反射，增加交感神经对胃肠道 的抑制信号传入有关201. Boeckxstaens, GE, et al: Neurogastroenterol Motil. 1999;11:467-74. 2. Bauer, AJ, Boeckxstaens, GE, : Neurogastroenterol Motil. 2004 ;16(suppl 2):54-60 3. 张群 等：中华普通外科杂志.2011,26:174-175切
12、皮开腹对小肠的操作及盲肠切除*硝普钠（参比 ）*硝普钠（参比 ）血压mmHg胃底压力mmHg*：硝普钠50ug/kg使胃底完全松弛疼痛强度1086420刺激强度正常疼 痛应答致敏疼 痛应答对应于刺激强度的疼 痛强度致敏疼痛应答对应于刺激强度 的疼痛强度正 常疼痛应答损伤X痛觉过敏痛觉超敏Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-84 手术创伤引起痛觉超敏， 导致患者对疼痛感受性增强21外周组织CNS 炎症IL-6IL-1IL-1PGE2脊髓丘 脑束 VR1Na+通道GluSP(+)+甘氨酸-xCOX-2P
13、GE2COX-2 外周敏化和中枢敏化均参与了 术后疼痛的过程 预防性镇痛的目标是减轻或消 除围术期有害刺激造成的敏化CNS，中枢神经系统；IL-6，白细胞介素-6；IL-1，白细胞介素1；COX-2，环氧合酶2；PGE2，前列腺素E2；VR1，辣椒素受体；Glu，谷氨酸；SP，感 觉神经肽P物质 1. Woolf CJ, Salter MW. Science. 2000 Jun 9;288(5472)1765-9. 2. Ek M, et al. Nature. 2001 Mar 22;410(6827):430-1. 3. 唐帅; 黄宇光.协和医学杂志 .2014;5(01): 106-10
14、9. 4. Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-84. 5. Harvey RJ, et al. Science. 2004 May 7;304(5672):884-7. 6. Yaksh TL, et al. J Neurosci. 2001 Aug 15;21(16):5847-53. 7. Buvanendran A, et al. Anesthesiology. 2006 Mar;104(3):403-10COX-2参与了外周敏化和中枢敏化， 引起痛觉超敏Hay CH,et al.Neuro
15、science. 1997 Jun;78(3):843-50.未处理假手术处理弗氏完全佐剂未处理假手术处理弗氏完全佐剂FCA注射后时间FCA注射后时间COX-1 mRNA: 微管蛋白mRNACOX-2 mRNA: 微管蛋白mRNA一项在大鼠进行的研究，建立大鼠足底注射弗氏完全佐剂(FCA)诱导外周急性炎症模型，研究脊髓内COX-2表达和COX-1 的表达水平变化的情况。 大鼠足底注射弗氏完全佐剂(FCA)诱导外周急性炎症模型，可见注射后脊髓内COX -1表达与基础水平相比无明显变化，而COX-2的表达显著增加*p0.05弗氏完全佐剂vs.未处理和假手术处理组外周炎症诱导脊髓COX-2表达23长
16、期暴露于阿片类药物时，患者的疼痛更加剧烈或疼痛敏感度增加阿片诱导的痛觉超敏(OIH)使患者对疼痛的耐受性降低Chu LF,et al.Clin J Pain. 2008 Jul-Aug;24(6):479-96阿片剂量患者疼痛耐受时间长期使用阿片 类药物的患者阿片类药物也使患者对疼痛更加敏感24Chu LF,et al.Clin J Pain. 2008 Jul-Aug;24(6):479-96选择选择 性COX-2抑制剂剂特耐快速透过过血脑脑 屏障，可调节调节 阿片诱导诱导 的痛觉觉超敏(OIH)25Shorten, G等著，邓小明等译. 术后疼痛管理：循证实践指导. 北京大学医学出版社. 2008. P29, P36-37手术创伤带来的不仅是疼痛， 还有应激反应26疼痛应 激血管P物质脊髓背根神经节有害信号有害信号前列腺素K+P物质肥大细胞促进肿胀缓激肽组胺Kehlet H. Br J Anaesth. 1997 May;78(5):
