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1、全面、动态、可持续地 把握CKD防治对策 -避免片面、静止的思维干扰CKD的诊治中国医学科学院 北京协和医学院（清华大学医学部） 北京协和医院肾内科PUMCH，CAMS全面、动态、可持续地 把握CKD防治对策CKD病程不可逆？ 否！ -可逆转、可延缓， 可认识的客观规律 分清CKD分期系统的利弊，正确判断CKD病变 程度 全面、动态把握CKD伴发急性肾损伤（AKI） 的特点与危险因素 积极、可持续地落实逆转-延缓CKD进展的干预 措施 结语CKD分期方法的第一次修订 (KDIGO, 2009) 分 期 特 征 GFR水平（ml/min） 1 已有肾病GFR正常 90 2 GFR 轻度降低 60
2、89 3 GFR 中度降低 3059 3A 45-59 3B 30-44 4 GFR 重度降低 1529 5 ESRD（肾衰竭） 110可能生存率%血压控制对慢性肾病GFR的影响0-2-4-6-8-10-12-1495 98 101 104 107 110 113 116 119r =0.69; P1-2) 维生素：B6 L-卡尼丁 (对透析病人尤其重要！) 水,电解质/矿物质：H2O, Na, K, Ca,P 等 碱性药物：S. B.等植物蛋白的特点与作用n 营养成分： n植物蛋白含EAA 35%40%左右谷类蛋白质 含 EAA 35%左右豆类蛋白质 含EAA 39-40%n 动物蛋白含量（
3、45%左右）n 对CRF进展的作用延缓CRF进展作用优于动物蛋白为什么？ 何种机制?各种来源的蛋白生物价比较食物品种 生物价 食物品种 生物价 洋白菜 40 鸡 肉 74 鲜豌豆 64 猪 肉 74 土 豆 73 牛 肉 74葵花籽 70 沙丁鱼 72小 麦 66 普通鱼 76（平均） 大 米 64（去皮） 鳕 鱼 82-83 73（整粒） 虾 类 74 黄 豆 73 龙 虾 88 荞 麦 75-77 奶 酪 71-80大 麦 80 牛 奶 85蘑 菇 81 鸡 蛋 94*FAO：联合国粮食和农业组织-酮酸(-KA)的优越性 含氮低 省氮作用：优于普通必需氨基酸(EAA）有利于BUN 下降和蛋
4、白合成 含钙（ -KA和-HA均为钙盐）有利于纠正低钙血症，有利于纠正高磷血症，有利于防治轻-中度甲旁亢 1992年黄山会议“九二共识”指出 病理检查为微小病变肾病 ，可将皮激素足量用 到16周 ； 减药速度不能太快或突然停药 ，否则不仅原有 病症出现 “ 反 跳 ” ，而且会出现肾上腺皮质功 能不全 ，每2 3周减原来用量 110左右 。 每日用药20mg左右时易复发，故减药宜更慢 ， 防止反跳出现。1992年黄山会议“纪要” “九二共识” 病例一：CKD AKI/AKD （本例患者血肌酐水平中度升高） 杨XX，男，41，主因双下肢浮肿就诊，外院诊断“肾病 综合征、肾功能不全、高血压”。尿蛋
5、白6g /24hr，血白 蛋白27.2g/L，血肌酐289umol/L。 肾活检病理诊断”IgA肾病V级”. 外院住院一月，曾给予降压、保肾、 “排毒”等治疗， 蛋白尿、血肌酐 有增高趋势。医生嘱“等待透析”。 2009-6-23于我院门诊就诊下一步如何处理？病例一 下一步如何处理？ 给予皮质激素+免疫抑制剂、降压、利尿等治疗。 具体方案 强的松龙60mg，qd + 雷公藤多甙20mg，tid，口服。 8周后强的松龙逐渐减量，每月减5mg，减至25mg/d后维持。 2011-3停用雷公藤多甙，加用复方环磷酰胺2片，qd治疗。 2011-9停用复方环磷酰胺，加用来氟米特20mg，qd继续治疗 。
6、病例一 结果 治疗1年后血白蛋白水平在恢复正常。 蛋白尿减少：尿蛋白定量大多在2g/24h以下（最低 0.35g）。 至今已经随诊4年余，未透析： 血肌酐 曾一度下降，并保持在279 183 umol/L umol/L之间。病例二 邹XX，女，74岁。因高血压8年，近一年加重就诊。 2 个月前外院检查血压180/70，尿蛋白0.2g /24hr，血肌酐 248umol/L,诊为“慢性肾衰,高血压”，给予多种中西药物 治疗2个月后，复查血压150/70，血肌酐425 umol/L 。 2012年9月在我院门诊就诊，彩超检查发现，双侧肾动 脉狭窄（ 一侧70%，另一侧90%），3日后给予肾动脉 介
7、入治疗（狭窄90%之一侧），并调整治疗方案。治疗 1周后血压降到正常，血肌酐降至320 umol/L ，1月后降 至200 umol/L左右，最低为170 umol/L 。1年多来血肌酐 保持在220 umol/L 左右。病情演变中的患者（CKD AKI ）血肌酐Scr 248umol/L 425 umol/L(“CKD G3B期” “CKD G5期 ”）治疗1月后Scr降至320 umol/L ( “CKD G4期” ） 200 umol/L左右-170 umol/L ） “CKD G3B-G3A期”1年多来血肌酐保持在220 umol/L 左右病例二- CKD AKI/AKD 缺血性肾病的
8、处理 Management of IRD 药物治疗： 首选CCB ，联合用药 ACEI/ARB应忌用或慎用 介入治疗:气囊扩张，放置支架 严格掌握治疗的指征（适应症） 手术治疗：血管再通，搭桥；人工血管；自体肾移植；肾切除(慎用)肾动脉支架置入 Case 1: Bilateral renal artery stenoses in a aged 69 elderly with renal insufficiency, 3 antihypertensive medications, BP 178/88mmHg, Cr 187 umol/l Follow-up One antihypertensiv
9、e drug 14 days BP132/84mmHg, Cr 118umol/l 6 mons BP128/72mmHg, cr 107umol/l 12mons BP126/76mmHg, cr 112umol/l 24 mons BP130/74mmHg, cr 116umol/l 36 mons BP134/72mmHg, cr 120umol/l病例三 糖尿病+蛋白尿+Scr升高 = “糖尿病肾病V期”? 就 “没治”了吗？ 不能一概而论！ 如果“蛋白尿+Scr升高”的主要原因是肾小球肾炎，大多数是可逆的。病例三：CKD AKI/AKD （本例患者血肌酐水平中度升高） 林XX，男，4
10、1，主因双下肢浮肿就诊，外院诊 断“肾病综合征、肾功能不全、糖尿病”。尿蛋白 3.6g /24hr，血白蛋白25.2g/L，血肌酐318umol/L。 外院住院一月，曾给予降糖、保肾、 “排毒”等 治疗，蛋白尿、血肌酐 有增高趋势。医生嘱“等 待透析”。病例三 给予皮质激素+免疫抑制剂、降糖、利尿等 治疗-强的松龙45mg，qd + 雷公藤多甙20mg，tid， 8周后强的松龙逐渐减量，每月减5mg，减至25mg/d 后维持。 2013-1停用雷公藤多甙，加用复方环磷酰胺2片，qd 2013-7停用复方环磷酰胺，加用来氟米特20mg，qd 继续治疗。病例三 结果 治疗1年后蛋白尿减少：尿蛋白定
11、量大多在 1g/24h以下（最低0.25g）。血白蛋白水平在恢 复正常。 随诊3年余，血肌酐 保持在160 190 umol/L umol/L之间。病例四：CKD AKI/AKD （血肌酐水平重度升高高度水肿） 陈XX，男，64，主因糖尿病12年，双下肢水肿2 月就诊，外院诊断“糖尿病，肾病综合征，肾功 能不全、”。身高168cm, 体重85 kg, ，血肌酐498 umol/L ，血白蛋白31.2g/L ，24小时尿蛋白定量 5.56g /24hr 。 外院住院一月，曾给予降糖、保肾、 “排毒”等 治疗，体重增加5.5kg, 蛋白尿、血肌酐 有增 高趋势。医生嘱“马上安排透析”。病例四：CK
12、D AKI/AKD （血肌酐水平重度升高高度水肿） 我院门诊诊治3周： 给予降糖、降压、利尿、 纠酸等治疗， 第一周体重减少5.5kg, 第二周体重减少5.0kg, 第 三周体重减少3.5kg （85 kg 71kg ） 蛋白尿、血肌酐 有改善趋势 。病例五 马兜铃酸肾病大多数是可延缓的，其中部分是可逆转的。 下面的病例已随诊14年（2000-2014） ，目前血肌酐250-260 umol/l轻中度AAN患者两组随访过程中血肌酐值的变化 该观察时间点两组间血肌酐比较有统计学差异 对照组该观察时间点与治疗前血肌酐比较有统计学差异 重度AAN患者两组随访过程中血肌酐值的变化 该观察时间点两组间血肌酐比较有统计学差异 对照组该观察时间点与治疗前血肌酐比较有统计学差异 重度AANCKD/CRF的多科综合防治 早期防治： （0、期） 全科医师, 内科医师 大内科有关专科医师 肾内科医
