感染性心内膜炎李展

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1、感染性心内膜炎感染性心内膜炎 Infective EndocarditisInfective Endocarditis长沙医学院附属第一医院心内科长沙医学院附属第一医院心内科 李展李展授课题目：感染性心内膜炎课时安排：4课时目的要求：掌握：自体瓣膜心内膜炎的发病机理、 临床表现、诊断及治疗和预防 熟悉：本病的病因、病理、临床表现、 实验室检查 了解：人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎教学重点：自体瓣膜亚急性感染性心内膜炎的病 因、发病机制、病理、临床表现。教学难点：血培养和心脏超声的价值和血培养的 方法，抗生素使用原则。 教学方法：讲授法 教学手段：多媒体定定 义义q感染性心内膜炎：为心脏内膜表面的

2、微生物感 染，伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形状不 一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少 量炎症细胞。q特指心内膜的感染，指发生于心脏各瓣膜、先天 或后天性的病变处，心腔壁或人造瓣膜周围组织 的微生物感染分类分类q分类： 病因：细菌性，衣原体性，霉菌性 病程：急性（中毒重、迅速、迁移、金葡菌）、 亚 急性（中毒轻、缓慢、少迁移、草链菌） 累及瓣膜性质：自体瓣膜(NVE)，人工瓣膜(PVE) 发病部位：左心IE，右心IE 获得途径：卫生保健相关性、社区获得性、静脉 毒品滥用发病情况发病情况q约占住院病人的1 q青年患者占多数，且男性病人较多 q有基础心脏病者多 q亚急性较急性多，约占2/

3、3自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎病病 因因 causescausesq主要致病菌为：金黄色葡萄球菌(占25%) ，急 性IE中金葡菌超过50%；草绿色链球菌(占30%- 65%)、亚急性IE中70%-80%由其所致； q混合感染：多见于人工瓣膜,近年自体瓣膜也 常见 q真菌性：近年明显增多，多见于人工瓣膜，静 脉药瘾者 q其他病原微生物感染罕见链球菌链球菌葡萄球菌发病机理发病机理 pathogenesispathogenesis （一）亚急性 血流动力学因素 非细菌性血栓性心内膜炎 短暂性菌血症 细菌感染无菌性赘生物先天缺损低压腔低压腔二尖瓣、主动 脉瓣关闭不全瓣叶的左房面 左室面赘生物形成

4、血流动力学因素血流动力学因素微生物沉积微生物沉积二尖瓣、主动脉瓣二尖瓣、主动脉瓣非细菌性血栓性心内膜炎非细菌性血栓性心内膜炎内皮受损 胶原暴露 血小板聚集血小板沉积 结节样无菌性赘生物形成 常见于湍流区、瘢痕处及心外因素所致的内膜受常见于湍流区、瘢痕处及心外因素所致的内膜受 损区损区短短 暂暂 性性 菌菌 血血 症症q病原微生物侵入血流导致菌血症是必要因素 q常是一过性，持续15-30分钟 q大多与医源性有关：据报道4%-49%的IE由介入 操作引起;其他如拔牙,泌尿道及妇科等小手术 ，气管镜等器械检查 q外科感染 q静脉药物成瘾者细菌感染无菌性赘生物细菌感染无菌性赘生物q 取决于发生菌血症之

5、频度和循环中细菌的 数量，及细菌粘附于无菌性赘生物的能力 w最常见：草绿色链球菌 口腔 血 流（频繁、黏附性强） w定居 繁殖 血小板聚集、纤维蛋白 沉积 赘生物增大心血管疾病与其他易患因素心血管疾病与其他易患因素主要是器质性心脏病及大血管疾病所具有 的血流动力学改变，是IE发生、发展的基 础 常见病有：风心病，先心病，退行性心脏 病，二尖瓣脱垂；心脏手术；人工瓣膜急性急性IEIE发病机理发病机理q发病机制尚不清楚 q大多发生于正常瓣膜，约50%-60% q菌血症大多为活动性感染病灶，常发生 于败血症病程中 q病原毒力强 q大多没有无菌性血栓性心内膜炎过程病理病理 pathologypatho

6、logy 心内感染和局部扩散 赘生物碎片脱落致栓塞血源性播散 免疫系统激活正常主动 脉瓣IE主动脉瓣赘生物临床表现临床表现 clinical manifestationclinical manifestation 1发热： 是感染性心内膜炎最常见的症状。 亚急性（占95%），为驰张性低热（ 39，午后及晚上），伴头痛、背痛 、肌肉关节痛。 急性者呈暴发性败血症，为高热寒战 。2心脏杂音：绝大多数（80-85%）患者可 闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或 ）心内膜炎导致瓣膜损害所致。 3周围体征：多为非特异性，近已不多见 ，可能原因是微血管炎或微栓塞。瘀点；指（趾）甲下线状出 血； Roth斑，

7、为视网膜的 卵园形出血斑，其中 心呈白色，多见于亚 急性感染。Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的 红或紫色痛性结节；Janeway损害,为手掌 和足底处直径14mm 出血红斑，急性患者 多见。4动脉栓塞（20-40%）可发生在机体的任何部位。常见于脑（15-20% ）、肺（三尖瓣赘生物）、心脏、脾、肾、肠 系膜和四肢。 5感染的非特异性症状： 脾大 15-50% 病程6周 贫血 亚急性者多见（可有杵状指） 原因是：感染抑制骨髓并并 发发 症症1心脏 1.心力衰竭：首位死亡原因关闭不全 心脏前负荷增加 心力衰竭主动脉瓣 (75%)、二尖瓣（50%）、三尖瓣（19%） 2.心肌脓肿：急性者

8、，致传导阻滞+化脓性心包炎 3.急性心肌梗死：主动脉感染、冠状动脉栓塞 4.化脓性心包炎（少见） 5. 心肌炎2细菌性动脉瘤（约3%-5% ）：亚急性者多见， 受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢 。 3迁移性脓肿：多见于急性患者(金葡菌及念珠 菌)，常发生于肝、脾、骨髓和神经系统 4神经系统：脑栓塞（占1/2、大脑中动脉）、 脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓 肿、化脓性脑膜炎等 5肾脏：大多数人有肾损害，包括肾动脉栓塞和 肾梗死、肾小球肾炎、肾脓肿等辅助检查辅助检查 examinations examinations 实验室检查 血培养常规检查免疫学检查超声心动图心电图1常规检查

9、 1.尿液 常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿 显示肾梗死 2.血液 亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见， 白细胞计数正常或轻度升高。大单核细胞（耳垂 组织细胞），血沉均增快。 1免疫学检查25%高丙种球蛋白血症， IgG，IgM升高；80%出现循 环中免疫复合物；病程6周以上者50%RF阳性。v亚急性患者： 未经治疗，第一日间隔1h采血1次，共3次； 如无细菌生长，第2日采血3次后，开始治疗 已使用抗菌素者，停药2-7天，不发热时采血 v急性者：于1-2h内采2-3次血后开始治疗 血标本量要足，必要时行特殊培养 确诊IE，需同一病原体2次以上阳性结果 3 3血培养血培养4X线检查 5心

10、电图 6心脏彩超 经胸超声检查可诊断出50%75%的赘生物 经食管超声可检出1:800。二二. .心内膜受累证据（符合以下至少一项标准）心内膜受累证据（符合以下至少一项标准） 超声心动图阳性（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开） 新出现的瓣膜返流（新出现杂音或杂音较前加重）。IE DukeIE Duke诊断标准（修订版）诊断标准（修订版）u次要标准1.1.易患因素：心脏的易患因素，或注射吸毒者； 2.发热：体温38； 3.血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤， 颅内出血，结膜出血，Janeway损害； 4.免疫性征象：肾小球肾炎，Osler结节，Roth斑以及类风湿 因子阳性；5.致病微

11、生物感染：不符合主要标准的血培养（+），或与IE 一致的活动性致病微生物感染的血清学证据；IE DuckIE Duck的确诊及疑诊标准的确诊及疑诊标准确诊：满足2项主要标准(2主)1项主要标准+3项次要标准（1主+3次）5项次要标准（5次） 疑诊：1项主要标准+1项次要标准（1主+1次）3项次要标准（3次）鉴别诊断鉴别诊断 v风湿热 vSLE v心房粘液瘤 v其他原因致栓塞 v心衰治治 疗疗 treatmentstreatments q 抗微生物药物治疗（疗程为抗微生物药物治疗（疗程为4-64-6周）周） 用药原则：早期应用，送35次血培养后开始治疗；充分用药，足量足程；静脉用药为主（维持血药

12、浓度）；病原微生物不明时：急性者：金葡菌、链球菌和G-杆菌均有效的药物。亚急性者：针对大多数链球菌；病原微生物种类明确时，应作药敏试验。一一. .经验治疗经验治疗急性 NS 100ml ivgtt萘呋西林 2g q4hNS 100ml ivgtt氨苄西林 2g q4h（或 庆大霉素160-240mg/d）亚急性 NS 100ml ivgtt青霉素 320-400万U q4h（或 庆大霉素160-240mg/d）二.已知致病微生物青霉素 （链球菌） 敏感 首选青霉素 （头孢曲松） 耐药 青霉素加庆大万古霉素甲氧西林（金葡菌） 敏感 萘呋西林或苯唑西林（头孢唑啉）耐药 万古霉素真菌感染 两性霉素B

13、参考美国内科学指南选用庆大霉素，我国庆大发 生耐药性高，且肾毒性大，故多选阿米卡星。注注qq 外科治疗外科治疗 主要适应症主要适应症 1.由瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭心力衰竭 2.抗生素不能控制持续败血症败血症 3.再发栓塞栓塞 必须手术必须手术 1.二尖瓣赘生物10mm，经治疗后赘生物体 积增大或位于二尖瓣闭合的边缘时。 2.右心IE复发的三尖瓣赘生物20mm 次要适应症次要适应症 1.脓肿等引起异常交通征象表明局部感染扩散时 2.不易治愈或对心脏结构破坏力大的感染 3.抗生素治疗后仍病原不明 4.伴有心衰的左侧急性金葡菌IE 5.血培养阴性，足够抗生素，持续发热10天以上预后 progno

14、sisprognosisq自然病程： 急性 4周内死亡亚急性 6月q细菌学治愈 五年存活率 60%-70%q复发发：10%在治疗疗后数月或数年再发发q 预后不良因素：心力衰竭（最为严重最为严重）主动脉瓣损害肾功能衰竭革兰阴性杆菌或真菌致病瓣环或心肌脓肿老年 q死亡原因：心力衰竭肾功能衰竭栓塞细菌性动脉瘤破裂严重感染预防预防 preventpreventq有易患因素（人工瓣膜置换术后、感染性心内膜炎史 、 体肺循环分流术后、心脏瓣膜病、先天性心脏病）的患 者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的 手术和器械操作时，应予防IE。口腔、上呼吸道手术或操作：草绿色链球菌。 泌尿、生殖和消化道手术或操作：肠球菌。人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎 静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎早期早期晚期晚期 时时 间间术后术后6060天内天内术后术后6060天以后天以后致病菌致病菌葡萄球菌葡萄球菌 表皮多于金黄表皮多于金黄链球菌链球菌 草绿色草绿色 起起 病病急性暴发急性暴发亚急性亚急性预后不良； 难治愈：延长疗程，加庆大霉素； 有瓣膜再置换者，早期手术。静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎年轻男性；皮肤 金黄色葡萄球菌；正常瓣膜，三尖瓣50%；急性 迁移性感染灶；脓毒性肺栓塞。