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1、常见肿瘤普外科病历 书写指南 第一章病历书写的基本要求 l第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历 和住院病历。 l 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 l 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 l 第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写 。 l 第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文 缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使 用外文。 第一章 病历书写的基本要求l第六条
2、 病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述 准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错 字时,应双线划在错字上,改动处医师盖章或签 名并注明修改日期,不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。 l 第七条 病历应当按照规定的内容书写,并由相 应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人 员(毕业后第一年未取得执业医师资格及注册者 )书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业 的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应 当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作 的实际情况认定后书写病历。第一章 基本要求l 第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的 病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修
3、改人员签 名,并保持原记录清楚、可辨。l 第九条 因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有 关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加 以注明。 l 第十条l一.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医 疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医 疗等),应当由患者本人或委托代理人签署同意书。第一章 基本要求l二.患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代 理人签字;l三.患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有 近亲属的,由其关系人签字,同时签署授权委托书;为 抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签 字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人 签字。l四.
4、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应 当将有关情况通知“知情选择书”中所确定的被告知者。第二章 住院病历书写要求及内容l第一条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、 医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治 疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录 单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录( 含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房 记录、死亡病例讨论记录等。 l第二条 住院志是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体 、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的 记录。住院志的书写形式分为入院记录、一般病
5、历、再次或多 次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录 。入院记录、一般病历、再次或多次入院记录应当于患者入院 后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24 小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小 时内完成。第二章 住院病历书写要求及内容l第三条 入院记录的要求及内容。 l 一.患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状 况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。 l 二.主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 l 三.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详 细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、
6、主要症状特 点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠 、饮食、大小便、精神、体力等一般情况的变化,以及与鉴别诊 断有关的阳性或阴性资料等。 l 四.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一 般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输 血史、药物过敏史等。 l 五.个人史,婚育史、女性患者的月经史,家族史。 l(一)个人史包括: l1.出生地及居住地,是否到过其他地方病或传染病流行地区及其 接触情况;2.生活习惯和爱好:有无烟酒嗜好及其用量及年龄;第二章 住院病历书写要求及内容l3.职业和工作条件:有无工业毒物、粉尘及防射线接触史 ; l4.重大精神创伤史
7、; l5.冶游史。 l(二)婚育史包括:记录结婚年龄,配偶情况,女性记录 生育情况(妊娠及生育次数,生产正常否,有无有无早产 或流产、节育、绝育史)。 l(三)月经史:记录格式:初潮年龄、月经周期天数、末 次月经时间(或闭经年龄) l (四)家族史包括: l1.父母、兄弟、姐妹、子女的健康状况,若已死亡,应记 录死亡年龄和原因; l2.家族中有无肝炎、结核、性病等传染病; l3.有无家族性疾病或有遗传倾向的疾病。第二章 住院病历书写要求及内容l六.体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包 括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况, 皮肤、 粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部, 胸部(胸廓、肺部
8、、心脏、血管),腹部(肝、脾等) ,直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统 等。 l七.专科情况应当根据不同癌肿的需要记录专项的 特殊情况。记录时必须全面详细。 l八.辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主 要检查及其结果。应当写明检查日期,如系在其 他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。第二章 住院病历书写要求及内容l九.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综 合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当 主次分明。l十.确定诊断、修订诊断和补充诊断:确定诊断是指 上级医师第一次查房时确定的诊断表述,确诊日期 是指上级医师第一次查房的日期。确定诊断必须与 查房记录中的诊断一致。修订
9、诊断是指对确定诊断 所做的更正。补充诊断是指住院期间新发现的其他 疾病诊断。修订诊断和补充诊断必须在相应的病程 记录中找到依据。第二章 住院病历书写要求及内容l 患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时 内入出院记录。 l 患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时 内入院死亡记录。 l 病程记录是指对患者病情和诊疗过程所进行 的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房 意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的 诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其 近亲属告知的重要事项等;诊断的探讨及诊断依 据和修正诊断的探讨;记录法定传染病的疫情报
10、告情况。第二章 住院病历书写要求及内容l 病程记录的要求及内容。 l(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或 值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入 院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特 点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 l(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程 的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时, 首先标明记录日期,另起一行记录具体内容。对 病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录, 每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重 患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的 患者,至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的 慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。新
11、入院 、手术后病人应连续记录3天。第二章 住院病历书写要求及内容l(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患 者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的 分析及下一步诊疗意见等的记录。 l主治医师查房记录:首次查房,病危者入院后当 天完成,病重者次日完成,一般病人首次查房不 得超过48小时。内容包括对病史和体征必要的更 正和补充、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计 划等。 l科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格医师查房的记录:查房的时间间隔视具体情 况而定,需要时随时查房,一般病例每两周至少 要记录一次副高职以上医师的诊疗意见。第二章 住院病历书写要求及内容l(四)疑难病例讨论记录
12、是指由科主任或具有副主 任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集 有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论 的记录。l(五)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施 时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间 及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职 务等。记录抢救时间应当具体到分钟。第二章 住院病历书写要求及内容l (六)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要 其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,填写会诊申请 单并分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊后要 由会诊医师将会诊意见直接记录在病程记录上。一般会 诊24小时内完成。急会诊要求三十分钟内到场。 l (七)术前讨论记录是指因
13、患者病情较重或手术难度较 大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术 中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括手 术指征、手术方案、术前准备情况、可能出现的意外及 防范措施等。要记录讨论者和发言内容。第二章 住院病历书写要求及内容l (八)麻醉记录:术前第一天要求麻醉师查看病人并写查 房记录。在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记 录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、 麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期 间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。择期 手术必须在术前一日看病人。 l(九)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手 术经过、术中发现及处
14、理等情况的特殊记录,应当在术 后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有 手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项 目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历 号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术 名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中 出现的情况及处理等。第二章 住院病历书写要求及内容l (十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗 情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容 主要包括入院日期、出院日期、住院天数、入院情况 、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院 医嘱、医师签名等。第三章肿瘤外科病历书写的基本要求l 外科手术是治疗
15、恶性肿瘤的主要手段之一 ,是获得组织病理学报告的重要手段,是明确 肿瘤手术分期、确定临床诊断的重要依据。根 据恶性肿瘤发病的生物学特性,在病历书写中 应体现肿瘤的病因学、流行病学的特点,在诊 断与治疗方面也应区别于其他疾病,应重点明 确肿瘤的TNM分类分期。第三章肿瘤外科病历书写的基本要求l一、病历记录所有项目必须填写齐全,不得偏漏;确 定诊断不遗漏重要诊断依据(包括:临床体征检查、 影像学诊断、组织病理学检查、细胞学检查、生化及 免疫学检查)。l二、病历书写必须在24小时内完成,病程记录应根据 病情变化随时记录,要有分析内容。对诊断的确定、 修改和补充都必须有诊断依据、鉴别诊断内容。l三、建
16、立三级医生负责制度。三级医生查房记录要求 准确、及时,各级医生进行签字、盖章。l四、及时书写阶段小结、术前小结,建立、健全术前 讨论制度,并有完整记录。第三章肿瘤外科病历书写的基本要求l五、对疑难、危重病例的会诊、抢救记录必须随时完成,不 得遗漏或补充。 l六、手术记录要求:按表格病历所规定内容填写,不得遗漏 ;术式名称要准确,反映出手术入路、切除范围、脏器吻合 方法、淋巴结清扫等内容;详细描述手术探查所见,根据肿 瘤的所在部位、浸润范围、浸润深度、大体类型、淋巴结转 移情况等,作出手术探查分类(sTNM);叙述探查手术和姑 息手术的原因和减状手术或其它处理的情况,明确肿瘤和淋 巴结残留的程度、部位、范围;详细记录手术切除范围,尤 其切缘距肿瘤边缘的距离;详细记录淋巴结清除组别、个数 、疑似转移数和根治清扫程度;记录重建脏器及其走行路径 、吻合方法、吻合部位、吻合口周组织的血运和色泽以及吻 合口张力情况;绘图描述肿瘤部位、手术切除范围、重建情 况和手术标本