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1、应对创伤梗阻性休克我们是否还有下一次侥幸2016.04.22浙江大学明州医院 急诊科 孙健一、病例回顾张友财 男 60岁卸货时从2米高的卡车上坠落头部着地迅即意识不清15分钟后私家车送入我院尿失禁了尿失禁了瞳孔正常大量汗液，象水样积 聚于锁骨凹、肋间隙 凹开放静脉通路紧急评估A 气道 通畅B 呼吸 自主 SPO2 100%C 循环 脉搏 120次/分 Bp 50/40mmHgD 神志 昏迷、烦燥、尿失禁, GCS 6分E 裸露 无体表大出血 ，左颏、左髂部 两处软组织挫伤痕 为什么坠落造成C的问题在哪次 级 评 估呼叫FASTB超室吗？心肺听诊EKG检查腹腔穿刺病理反射静脉二路开放，加压补注血
2、标本快速送检床边B超胸、腹腔未见异常CRASH PLANCardiac 血压 50/40mmHg左右，心音正常，心电图：排除心梗Respiratory 氧饱和度100% 气道通畅Abdomen 腹平软，腹穿阴性Spinal 四肢肌张力正常 Head 昏迷 瞳孔光反应正常 面部软组织挫裂伤痕Pelvis 外观未见畸形 左髂部软挫伤 尿道口无溢液Limbs 无异常Arteries 动脉搏动存在Nerves 昏迷 烦燥 生理反射存在 病理反射未引出休 克2米高坠落昏迷，头部着地血压50/40mmHg左右面部挫裂伤，左髂部挫伤痕心音正常，右肺呼吸音减弱，腹穿阴性心电图排除心梗B超未见胸腹腔积液需进一步
3、明确诊断休克病因经快速液体复苏后，血压仍不升 ，但也不降，与患方沟通后，冒 险坚持行CT检查。准备好后 向CT室 进发，已 事先通知 CT室空 机待检CT扫描：头、颈CT扫描：腹部、骨盆CT扫描：心包积液，双侧多肋骨折初步诊断 创伤梗阻性休克急性心包填塞，主动脉弓破裂？ 双侧多发肋骨骨折 左髂骨翼骨折胸外会诊 麻醉会诊多学科床旁会诊胸外科 考虑主动脉弓破裂，心包填塞，手术风险 大，预后极差 麻醉科 无体外循环设备，也很纠结急诊科 只有手术才有机会总值班协调总值班总值班调动外院心胸外科专家，全 力支持抢救工作，决定手术外院专家： 全力抢救，倒 也要倒在冲锋 的路上外院专家：全力抢救，倒也 要倒在
4、冲锋的路上边与患方代表谈话边做转运手术室准备工作术后诊断术中所见: 左心耳破裂1cm 术后诊断: 创伤梗阻性休克 左心耳破裂 急性心包填塞双侧多发肋骨骨折左髂骨翼骨折多处软组织挫伤坚持，不放弃，多学科协作，院内 外力量共同努力，命救回来了!术后第三天二 、 思 考本例抢救成功，实为侥幸入抢救室，送手术室，用时58分钟主要用时分析(分钟)FASTCT从明确休克病因，到 决定送入手术室12+31320 无须搬运 快速灵活 简便易行 信息量不够丰富 危重病人搬动风险大 机房内意外，抢救不便 信息量丰富 有作者支持CT优先 人员装备的困境 疑主动脉弓破裂，纠结 无体外设备，同样纠结病 因 诊 断什么原因坠落-意外？病在先后坠落？本例在没做CT检查前曾怀疑心源性休克，但 心音听诊正常，EKG排除心梗，且胸导联电 压正常，FAST未发现问题的情况下，持续低 血压情况下如何考量进一步影像学检查？CT 明 确 后 在 急 诊 室 还 能 做 些 什 么 ？持 续 低 血 压 5 0 / 4 0 m m H g ， 送 还 是 不 送 手 术 室 ？送 手 术 室 前 是 否 需 要 先 行 超 声 引 导 心 包 穿 刺 、 置 管 引 流 ？ 亦 或 床 旁 心 包 切 开 减 压 ？谢 谢
