各类抗菌药物的临床应用进展内科学生修简

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1、各类抗菌药物的临床应用各类抗菌药物的临床应用吴菊芳 复旦大学附属华山医院抗生素研究所 抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用o各类抗菌药物简介 n适应证 n主要不良反应、注意事项 o抗菌药物的合理应用抗菌药物的预防应用抗菌药物的局部应用抗菌药物的联合应用抗菌药物在特殊生理状态及病态下应用 o抗菌药物应用的治疗注意点 n用法、疗程人体正常菌群和临床常见致病菌人体正常菌群和临床常见致病菌人体不同部位的正常菌群 o 皮肤：葡萄球菌属、JK群棒状杆菌、八叠球菌痤疮丙酸杆菌 o 口腔：溶链、肺炎链球菌、奈瑟球菌属、卡他莫拉、肠球菌、流感、类白喉、真杆菌、拟杆菌属、厌氧菌G+c、 G-c、 o 鼻咽腔：葡萄

2、球菌属、溶链、肺炎链球菌、奈瑟球菌属、流感、大肠、腺病毒、白念珠菌等人体正常菌群和临床常见致病菌人体正常菌群和临床常见致病菌o 眼结膜：表葡、Jk 棒状杆菌、丙酸杆菌 o 阴道： 乳杆菌、JK棒状杆菌、大肠、类杆菌、肠球菌、奈瑟球菌、厌 氧球菌 o 肠道：大肠、产气、变形、铜绿、葡萄球菌属、肠球菌、消化球菌、产气荚膜、拟杆菌、白念珠菌、艾柯病毒、腺病毒 o 前尿道：表葡、 Jk 棒状杆菌、非致病抗酸酐菌、肠球菌临床常见的致病菌临床常见的致病菌oG+需氧球菌：金葡、表葡、-溶血、-溶血、 非溶血链球菌、肺炎链球菌、肠球菌 oG-需氧球菌：脑膜炎球菌、淋球菌、卡他莫拉菌 oG-杆菌：肠杆菌科（大肠

3、、肺克、伤寒、变形、 沙雷、志贺菌属等）、假单胞菌、不动杆菌、流 感等 oG+杆菌：单核细胞增多性李斯德菌 o厌氧菌：脆弱拟杆菌、艰难梭菌、产气荚膜 o其他：结核、真菌、支原体、衣原体、军团菌各类抗菌药物简介各类抗菌药物简介o-内酰胺类抗生素 n青霉素类 n头孢菌素类 n碳青霉烯类抗生素 n内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 o氨基糖苷类 o大环内酯类 o多肽类 o喹诺酮类一、一、各类抗菌药物的适应症和注意事项各类抗菌药物的适应症和注意事项青霉素类特点：杀菌作用强、毒性低新品种抗菌谱广、价廉青G大剂量CSF浓度高青G不耐酶过敏反应率高根据抗菌作用特点分类根据抗菌作用特点分类作用于G+球：青G、普鲁卡因青

4、霉素、苄星青霉 素、青霉素V耐青霉素酶青霉素 广谱青霉素：苯唑西林、甲氧西林、 部分肠杆菌科细菌 氨苄西林、阿莫西林G-菌及抗假单胞菌：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林 替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/ 三唑巴坦青霉素类抗生素适应证青霉素类抗生素适应证青G：溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、SBE、脑 膜炎、气性坏疽、淋病、梅毒、钩端螺旋体、 鼠咬热 苯唑西林：产酶金葡菌败血症、SBE、肺炎、皮肤软组织 感染氨苄西林：溶链、肺球、肠球、李斯德、流感、伤寒所致 小儿脑膜炎、伤寒、肠球菌、心内膜炎阿莫西林：同氨苄西林，用于泌尿、呼吸道、伤寒哌拉西林：多数肠杆菌、厌氧菌、呼吸、泌尿系、腹腔及 盆腔感染青霉素

5、类不良反应青霉素类不良反应oo青霉素类常见的不良反应青霉素类常见的不良反应n过敏反应；皮疹（氨苄西林、阿莫西林常见）；n 腹泻（氨苄西林尤为常见）oo青霉素类少见的不良反应青霉素类少见的不良反应n胃肠道反应（口服制剂）；n药物热；Coombs试验阳性；n静脉炎及肌注处硬结；赫氏反应（梅毒及螺旋体感染时），n肾功能不全时大剂量应用易引起抽搐、癫痫发作n肝酶ALT一过性升高；嗜酸性粒细胞增多；偶有中性粒细胞 减少，血小板减少 应用青霉素类的注意事项应用青霉素类的注意事项o 无论何种给药途径，用青霉素类前必须详细询问青霉 素类、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青并须先做青 霉素皮试。霉素皮试。

6、 o 过敏性休克一旦发生，必须就地抢救必须就地抢救，注射肾上腺素 ，吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗 。 o 全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛 、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病）， 常见于老年和肾功能减退者。 o 青霉素不用于鞘内注射。 o 青霉素钾盐不可快速静脉注射不可快速静脉注射。 o 本类药物在碱性溶液中易失活。头孢菌素类头孢菌素类第一代头孢菌素第一代头孢菌素特点：特点：o对G+（除肠球菌、MRSA外）有良好抗菌 作用；对G-作用较差，少数大肠、肺杆、 等有活性 o对-内酰胺酶不稳定o血半衰期大多较短，不易进CSFo对肾脏有一定毒性药物：药物： 适应证

7、：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉啶 产酶金葡菌引起感染败血症、心内膜炎轻中度呼 吸、尿路、皮肤感染、外科手术的预防用药第二代头孢菌素第二代头孢菌素特点：o对G+菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性 o对酶较稳定o头孢呋辛等在CSF中达一定浓度o肾毒性轻药物：头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢西丁适应证： 敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染第三代头孢菌素第三代头孢菌素特征：o对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对G-菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌作用良好o对-内酰胺酶稳定o脑脊液中达一定浓度o基本无肾毒性 药物： 适应证：头孢噻肟

8、、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶 敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、盆腔炎、骨关 节、中枢感染,头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜 绿假单胞菌所致的各种感染。第四代头孢菌素第四代头孢菌素特点：o化学结构头孢烯C3位都一个四价氮原子o与三代头孢相比抗菌谱更广，对枸橼酸、阴沟、摩根、普鲁威登、沙雷作用强，多数对铜绿假单胞菌有活性，肺炎链球菌、化脓性链球菌、MSSA作用强 o对多种-内酰胺酶稳定，尤其是染色体介导的Bush组酶的抗菌作用强药物 适应证:o对细胞膜的通透性强 o头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定其抗菌谱和适应证与第三代头孢菌素同,可用于对第三代头孢 菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟杆菌、沙雷菌属等细

9、菌感染,粒细胞缺乏伴发热者经验治疗头孢菌素类不良反应头孢菌素类不良反应o 头孢菌素类常见的不良反应 n 过敏反应；皮疹、药物热、血清病型反应5% 10%,应用头孢菌素类与青霉素类有交叉过敏 n 胃肠道反应：（口服制剂）；静脉炎；腹泻（头 孢哌酮、头孢克肟尤为常见）；肌注时臀部疼痛 o 头孢菌素类少见的不良反应 n 肝酶、嗜酸性粒细胞等一过性增多； n 中性粒细胞减少，血小板一过性减少；低凝血酶 原血症而致出血（头孢孟多、头孢哌酮、拉氧头 孢）应用头孢菌素类的注意事项应用头孢菌素类的注意事项o 禁用于对任何一种头孢菌素类过敏史及青霉素过 敏性休克史者。 o 用药前必须详细询问患者有否对头孢菌素类

10、、青 霉素类或其他药物的过敏史。 o 有青霉素类、其他内酰胺类及其他药物过敏史 的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物 。 o 在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。 如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上 腺素等相关治疗。注意事项注意事项o 本类药物多数主要经肾排泄，中度以上肾功能不 全者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功 能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂 量。 o 氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加 重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。 o 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维 生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。 用药期间及治疗结束后72小时

11、内应避免摄入含酒 精饮料。碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素oo 特点：特点： n 碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性 杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗 菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定 n 对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗 菌作用差 o 药物：目前在国内应用的碳青霉烯类抗生素有亚胺 培南/西司他丁（泰能）、美罗培南（美平、倍能 ）和帕尼培南/倍他米隆、厄他培南、多立培南碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素适应证适应证 o 多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌 所致严重感染 o 包括肺炎克雷伯菌、大肠、阴沟杆菌、柠檬酸菌 属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞

12、菌 、不动杆菌属等细菌所致： n败血症、下呼吸道感染 n肾盂肾炎和复杂性尿路感染 n腹腔、盆腔感染等 o 用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中 某些菌株可出现耐药。 碳青霉烯类不良反应碳青霉烯类不良反应oo 碳青霉烯类常见的不良反应碳青霉烯类常见的不良反应 n消化道反应：亚胺培南/西司他丁引起恶心、呕吐以快速 滴注时多见 oo 碳青霉烯类少见的不良反应碳青霉烯类少见的不良反应 n亚胺培南/西司他丁可能引起癫痫（见于大剂量快速滴注 、肾功能不全、老年人、有癫痫史） n过敏反应；肝毒性（一过性） n肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应， n故不适用于治疗中枢神经系统感染。 oo 美罗培

13、南也可引起腹泻、恶心，头痛，皮疹美罗培南也可引起腹泻、恶心，头痛，皮疹注意事项注意事项 o 禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。 o 本类药物不宜用于轻症感染,更不可作为预防用药 。 o 本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在 原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退 患者未减量用药者，因此原有癫痫等中枢神经系 统疾患者避免应用本类药物。 o 中枢神经系统感染者有指征应用美罗培南或帕尼 培南时仍需严密观察抽搐等严重不良反应。 o 肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据 肾功能减退程度减量用药。 - -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 o -内酰胺酶抑制剂 n 克拉维酸（Clavula

14、nic) n 舒巴坦 （Sulbactam) n 三唑巴坦（Tazobactam) o 特点： n 增强抗生素对革兰阴性菌的抗菌活性 n 扩大对金葡菌及厌氧菌的抗菌谱阿莫西林克拉维酸 2:1安美丁、力百丁替卡西林克拉维酸 15:1 替门汀15：2氨苄西林舒巴坦 2：1 优立新、舒氨新头孢哌酮舒巴坦 2：1 舒普深哌拉西林他唑巴坦 8：1 特治星、联邦他唑仙 内酰胺类内酰胺类/ / 内酰胺酶抑制剂适应证内酰胺酶抑制剂适应证 o 本类药物适用于对内酰胺类药物耐药的细菌感 染 n 鼻窦炎，中耳炎，下呼吸道， n 泌尿生殖系统感染， n 皮肤软组织感染， n 腹腔、盆腔、骨、关节感染 n 败血症等 o

15、 但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感 染和非产内酰胺酶的耐药菌感染。 - -内酰胺类内酰胺类/ / - -内酰胺酶抑制剂不良反应内酰胺酶抑制剂不良反应oo 常见的不良反应常见的不良反应 n 过敏反应；皮疹（氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林 -克拉维酸尤为常见）； n 腹泻以阿莫西林-克拉维酸为常见 oo 少见的不良反应少见的不良反应 n ALT、AST升高、静脉炎oo 偶见一过性白细胞及血小板降低偶见一过性白细胞及血小板降低注意事项注意事项o 应用阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄 西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必须详细询问药 物过敏史并进行青霉素皮试 o 对青霉素类药物过敏者

16、或青霉素皮试阳性患者禁用。 对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。 o 有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦 。 o 有青霉素类过敏史者确有应用头孢哌酮/舒巴坦指征 时，必须在严密观察下慎用，有青霉素过敏性休克史 者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。注意事项注意事项o 应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一 旦发生过敏性休克，应就地抢救，并给予吸氧及注 射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。 o 中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾 功能减退程度调整剂量。 o 本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/ 三唑巴也不推荐在儿童患者中应用。氨基糖苷类氨基糖苷类o 特点：n 抗菌谱广，主要作用于G-菌，对葡萄球菌有一定 作用；对溶链、肺球作用不强；n 对厌氧菌无作用n 胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障n 具有耳毒性和神经肌肉接头阻滞作用o 药物：如链霉素、卡那霉素、核糖霉素、如庆大霉素、妥 布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替 米星、大观霉素氨基糖苷类氨基糖苷类