《腮腺肿瘤的诊断与治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《腮腺肿瘤的诊断与治疗（57页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 腮腺肿瘤的诊断和治疗腮腺肿瘤的诊断和治疗腮腺位于面侧部， 表面略似倒立锥 体形，底上尖下 ，腺体上缘为颧 弓，前缘覆盖于 咬肌表面，下界 为下颌角下缘、 二腹肌后腹的上 缘，后界为外耳 道的前下部，并 延伸到乳突尖部 。腮腺的解剖关系腮腺的解剖关系腮腺肿瘤是常见的口腔颌面腮腺肿瘤是常见的口腔颌面 部肿瘤，病理类型十分复杂，以部肿瘤，病理类型十分复杂，以 往对各种类型肿瘤的临床病理特往对各种类型肿瘤的临床病理特 点和生物学行为缺乏深入了解，点和生物学行为缺乏深入了解， 治疗方面争议较多。治疗方面争议较多。近二十年国内专家对涎腺肿 瘤的诊断和治疗进行了较系统的 研究，明确了各型肿瘤的临床病 理特
2、点和生物学行为，对涎腺肿 瘤的诊治原则达成许多共识。l涎腺肿瘤的诊断和治疗指南l头颈部肿瘤临床实践指南（中 国版）2010年第一版概要概要l第一部分 腮腺肿瘤的诊断l影像学诊断l细针吸取细胞学诊断l冰冻切片诊断l石蜡切片诊断 附：腮腺恶性肿瘤的病理学分类第二部分 腮腺肿瘤的治疗 二、腮腺恶性肿瘤的治疗lTNM分类分期l腮腺癌患者的面神经处理l腮腺癌患者的颈淋巴处理l术后放射治疗的适应征l化学药物治疗l预后观察第一部分第一部分 腮腺肿瘤的诊断腮腺肿瘤的诊断一、影像学诊断一、影像学诊断l1B超l2CTl3MRIl4PET一CTl1、B超：确定腺内是否有占位性病变 的首选诊断方法。l2、CT：除确定
3、是否有占位性病 变外，还能确定肿瘤所在部位以 及与周围组织的关系，适用于腮 腺深叶以及范围广泛的肿瘤。需 要确定肿瘤与颈鞘的关系，可作 增强CT扫描。l3、MRI：可避免接受X线照射， 软组织分辨率高，并能显示血管 影像，适用于范围较广泛的涎腺 肿瘤。l4、正电子发射体层摄影术（ PET）CT:糖代谢的差异确定 病变的性质，适用于肿瘤手术或 放疗后、组织结构改变较大、肿 瘤有无复发难以确定者。l5、99m锝核素显像：沃辛瘤及嗜酸性腺瘤显示为肿瘤 所在区核素摄取明显增加（“热 结节”），适用于临床怀疑为沃 辛瘤者。l腮腺造影对腮腺肿瘤的诊断价值 有限，但对炎性肿块有一定的诊 断作用，可用于临床怀
4、疑为炎性 肿块者。l二、细针吸细胞学诊断l三、冰冻切片诊断l四、石蜡切片诊断腮腺肿瘤可以取活检吗？腮腺肿瘤可以取活检吗？l涎腺肿瘤的诊断和治疗指南中指出 ：腮腺肿瘤易产生细胞种植，禁忌做活 检。l肿瘤学临床实践指南（中国版）2010年 第一版中关于头颈部肿瘤之涎腺肿瘤的 指南中将“开放性活检或者考虑细针穿刺 ”作为术前检查项目之一。活组织检查活组织检查F 活检诊断与治疗应力争一期完成 F 切除活检，冰冻切片F 必须活检，才能选择治疗方法F 不做活检不影响治疗，尽量不做。F 做活检会明显影响治疗效果，不做。二、细针吸取细胞学诊断二、细针吸取细胞学诊断l采用外径为0.6 mm的细针(相当 于6号注
5、射针头)吸取病变组织进 行细胞学检查。该方法可以明确 区分炎症与肿瘤，使某些炎性病 变避免不必要的手术。l区分肿瘤良恶性的准确率在95以上 ，但组织学分类的符合率在80左右 ，可以为术前确定涎腺肿块的性质提 供重要依据。l操作者的熟练程度以及阅片者的经验 直接影响诊断的准确率。l细针吸取细胞学诊断在使腮腺肿瘤产 生细胞种植方面存在争议。三、冰冻切片诊断三、冰冻切片诊断l可以较明确地确定炎症与肿瘤以 及肿瘤的良恶性，但有时确定组 织学分型有一定困难。也可用于 手术中肿瘤周界的确定。四、石蜡切片诊断四、石蜡切片诊断l石蜡切片诊断的金标准。l肿瘤组织学类型多样性免疫组化。l粘液表皮样癌的分化程度与肿
6、瘤的生物 学行为、治疗方案的确定以及患者预后 密切相关，故在发送病理报告时，病理 医师应注明粘液表皮样癌的分化程度。5 5个组织病理学特点确定低、中、个组织病理学特点确定低、中、 高分化的分级方法高分化的分级方法特点 分值l囊性成分少于20% 2分l神经侵犯 2分l坏死 3分l4个以上的核分裂/10个高倍视野 3分l退行发育 4分肿瘤分级分数低度恶性04分中度恶性56分高度恶性7分以上腮腺恶性肿瘤分类腮腺恶性肿瘤分类WHO涎腺肿瘤组织学分类(第3版)中，恶性肿瘤多达20种。第一类，高度恶性肿瘤：包括l低分化粘液表皮样癌 l腺样囊性癌 l腮腺导管癌 l非特异性腺癌 l鳞状细胞癌 l肌上皮癌 l未
7、分化癌等。第二类，低度恶性肿瘤：包括l腺泡细胞癌l高分化粘液表皮样癌l多形性低度恶性腺癌l上皮肌上皮癌l低度恶性筛孔状囊腺癌等。第三类，中度恶性肿瘤：包括l基底细胞腺癌l乳头状囊腺癌l癌在多形性腺瘤中l粘液腺癌等第二部分第二部分 腮腺肿瘤的治疗腮腺肿瘤的治疗l判断治疗水平标志F 生存率F功能外科F综合治疗二、腮腺恶性肿瘤的治疗二、腮腺恶性肿瘤的治疗治疗原则：腮腺恶性肿瘤的治疗以手术 为主。手术过程中应遵循肿瘤外科的基 本原则，尽量在正常组织内完整切除肿 瘤，防止肿瘤破裂而造成种植性复发。 对于范围广泛、恶性程度高、易发生血行 性转移的腮腺恶性肿瘤，尚需采用综合 治疗，以提高肿瘤的控制率。1.T
8、NM分类分期目的：F有助于制定治疗计划F 提供预后指征F 有助于治疗效果评价F 有助于情报交流F 有助于人类癌症连续研究T T原发灶原发灶N N区域性淋巴结区域性淋巴结MM远处转移远处转移原发肿瘤（原发肿瘤（T T）T12cmT12cm，无肿瘤腺体实质外侵犯，无肿瘤腺体实质外侵犯* *T22cm 4cmT22cm 4cm，无肿瘤腺体实质外侵犯，无肿瘤腺体实质外侵犯T34cm T34cm 和和/ /或有肿瘤腺体实质外侵犯或有肿瘤腺体实质外侵犯* * *注释：肿瘤腺体实质外侵犯指临床或肉眼可注释：肿瘤腺体实质外侵犯指临床或肉眼可见有软组织侵犯的证据，仅显微镜的证据在分级上见有软组织侵犯的证据，仅显
9、微镜的证据在分级上 不足以构成软组织外侵犯。不足以构成软组织外侵犯。lT4a 中等晚期局部疾病肿瘤侵犯皮肤、下颌骨、外耳道和/ 或面神经lT4b 非常晚期局部疾病肿瘤侵犯颅底和/或翼板和/或包绕 颈动脉区域淋巴结(N)N1 同侧单个3cm N2 N2a 同侧单个3cm6cmN2b 同侧多个6cmN2c 双侧或对侧6cm N3 6cm远处转移(M)lM0 无远处转移lM1 有远处转移解剖分期解剖分期/ /预后分期预后分期 期期 T1 N0 M0T1 N0 M0期期 T2 N0 M0T2 N0 M0期期 T3 N0 M0T3 N0 M0T1 N1 M0 T1 N1 M0T2 N1 M0 T2 N1
10、 M0T3 N1 M0 T3 N1 M0lA期 T4a N0 M0T4a N1 M0T1 N2 M0T2 N2 M0T3 N2 M0T4a N2 M0l B期 T4b 任何N M0任何T N3 M0lC期 任何T 任何N M1 2 2腮腺癌患者的面神经处理：腮腺癌患者的面神经处理：(1)牺牲面神经的指征：l术前有面神经麻痹症状；l术中发现面神经穿入肿瘤；l面神经与肿瘤紧贴；l病理类型为腺样囊性癌、鳞状细胞癌、 腮腺导管癌等高度恶性肿瘤；l面神经出现明显增粗、变色等病理改变 。(2)术中冷冻+术后放疗：对于年轻、职业要求高、强烈要求 保留面神经的选择性病例，当面神经与 肿瘤紧贴但尚可分离而不致肿
11、瘤破裂， 且肿瘤的病理类型为低度恶性时，可仔 细分离并保留面神经，术中采用液氮冻 融3次，术后给予放射性治疗，以杀灭 可能残留的肿瘤细胞。l根据北京大学口腔医学院口腔医院一组 9例患者的经验，平均9年随访，肿瘤无 复发，面神经功能在术后6-8个月得到恢 复。对于选择性病例，在缺乏125 I放射性 粒子植入或192Ir后装组织内近距离放射治 疗条件的单位，可考虑选用该方法。(3)(3)放射性粒子植人：放射性粒子植人：125I放射性粒子的放射剂量低，可持续释放射线。对于面神经与肿瘤紧贴者 可分离保留面神经。术中或术后植入放 射性粒子，杀灭残留的肿瘤细胞。北京 大学口腔医学院口腔医院的一项研究结 果
12、显示，12例患者经平均5年以上随访观 察，所有患者肿瘤无复发，面神经功能 在半年内得以恢复。l 将该技术用于腮腺癌明显侵犯面神经 、甚至面神经穿入肿瘤者，保留面神经后 给予放射性粒子植入治疗，同样获得良好 的控制肿瘤效果。但采用该技术时，医师 应经过规范训练，根据计算机三维治疗计 划系统进行设计并按设计方案植入，植入 后复查验证植入准确性，以确保粒子分布 合理，达到需要的放射剂量。在有条件的 单位，对于患者强烈要求保留面神经等选 择性病例，可采用该技术。(4)(4)手术结合手术结合192192 IrIr后装组织内近距后装组织内近距 离放射治疗：离放射治疗：l以相对保守的方式切除腮腺恶性肿瘤、
13、保留面神经，在怀疑肿瘤残留或安全边 界不足处放置施源导管，按照巴黎系统 布源原则，单平面或双平面平行布源， 治疗计划系统优化。术后3-7d开始近距 离放疗。放射源为192Ir，每次剂量3-5 Gy ，隔天进行，照射总剂量为25-50Gy。l根据四川大学华西口腔医学院一组较大样 本(95例)报告，采用术中置管、术后192Ir 后装组织内照射的方式，可有效地控制肿 瘤的复发，提高患者生存率，且明显减少 放疗并发症。在有条件的单位，可选择应 用。3 3腮腺癌患者的颈淋巴结处理腮腺癌患者的颈淋巴结处理 ：l对于临床颈淋巴结阳性者应采取治疗性 颈清扫术。腮腺癌的颈淋巴结转移率在 15左右，对于临床阴性的
14、颈部淋巴结 ，原则上不必作选择性颈清扫术。但病 理类型不同，转移率不一。鳞状细胞癌 、未分化癌、腮腺导管癌、腺癌、低分 化粘液表皮样的转移率35，可考虑作 选择性颈清扫术，而其他类型颈淋巴结 转移率低，一般不作选择性颈清扫术。4 4术后放射治疗的适应征：术后放射治疗的适应征：腮腺癌对放射线不敏感，采用传统 的单纯放射治疗很难达到根治效果。术 后辅助放射治疗可以有效控制肿瘤并提 高生存率。高能射线对腮腺癌的控制更 为有效，在有条件的单位，术后放射治 疗时可优先考虑高能射线治疗。哪些病例可考虑术后放疗？l高度恶性肿瘤；l手术切除不彻底、有肿瘤细胞残存者；l肿瘤与面神经紧贴，将面神经分离加以保 留者；l肿瘤范围广泛，累及皮肤、肌肉及骨组织 者；l复
