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1、腰腿痛诊断程序三穗县中医院 戴明成 一 分清两类不同病变椎管外病变椎管内病变坐骨神经痛与小腿外侧的 痛觉过敏或减退 腰腿 痛(一)病史特点v 静息痛与运动痛 v 腰椎管外软组织损害由于肌痉挛、肌挛缩变性粘连的病理 性改变，若人体长期处于某种体位，尤其是静卧状态，势 必加重缺血性损害，最终导致病损处软组织无菌性炎症的 加剧。这种情况下，躯体只要进行适当的活动或行走，使 腰部软组织的血供获得改善，疼痛可以逐渐缓解。 v 腰椎管内硬膜囊外和神经根鞘膜外脂肪结缔组织的炎症反 应，只有采取制动的卧姿下（脊柱无纵向压力）才能使炎 症得到控制或消退。任何直立状态下的活动只能使神经鞘 膜外软组织无菌性炎症加剧
2、，因为突出的间盘或增厚的黄 韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物。越是运动越会加剧疼 痛，有时表现为运动之后突发疼痛，仅在静卧时才能缓解 这种病理性刺激。v腹压增高对疼痛的影响 椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对 神经根或硬脊膜产生直接加压作用，当 神经处于激惹状态时，用力排便、咳嗽 、喷嚏等均可加剧疼痛。此时如果佩戴 腰围减轻腰脊柱的轴向压力，则会抵消 部分增高的腹压，从而缓解由此引起的 疼痛。而椎管外软组织损害所致的疼痛 则少有受到腹压变化的影响。 v一日疼痛的变化晨起腰腿痛明显,甚至凌晨时刻因痛醒而不 能平卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白昼 一般工作与活动无妨碍。这是腰椎管外软组 织损害性疼痛
3、的特点。腰椎管内病变患者在一日之中晨起乃是腰 腿感觉最佳时刻，无痛或轻微疼痛，如下床 活动则以下午或晚上疼痛最为明显，坐位姿 势也使疼痛更快加重。显然这与腰椎间盘承 受轴向压力的变化密切相关。 v下肢疼痛的性质 v下肢疼痛可由椎管内椎窦神经所支配的硬脊膜、后 纵韧带、黄韧带区域受刺激引起牵涉痛,还可由神 经根受累导致的放射痛，或椎管外肌肉、韧带损害 所致神经干枝的刺激引起放射痛及其本身损害区域 引起牵涉痛。但对其下肢放射痛而言，椎管内病变 出现的多为或仅为单节段，并且往往累及下肢远端 的神经感觉分布区域，痛麻并存的机率极高。 v椎管外软组织损害出现的下肢放射痛虽也多见，但 下肢远端(足部)的感
4、觉缺失较为少见。临床上牵涉 痛出现的机会极多，而下肢痛的部位较模糊,传导 至足部不多见,一般为腰部或臀部向下肢后外侧放 散至腘窝处。 v搬提或支撑重物的影响 v由于腰椎管内静脉丛的静脉壁内神经末梢受到机械 性刺激所引起,而这种刺激来自静脉压升高。解剖 学研究认为脊柱静脉系统与胸腹、骨盆内静脉相交 通。当腹压升高,尤其是在腰部持重时，胸腹部肌 肉作强力收缩，几乎可使椎体静脉丛内静脉压极度 升高，若腰椎管内硬膜外静脉椎窦枝或背根枝原先 已存在刺激性损害(如椎管内肿瘤、椎间盘突出、 椎体骨折移位)，此时可以增加受累的硬脊膜与神 经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。相当多的病例 在主诉中均叙述因腰负重而使
5、疼痛发作，而且不易 自行缓解。 v椎管外软组织损害虽然也难以持重，但影响程度要 小，一般经休息制动后疼痛可自然消失。 v病程演变特点 v椎管外组织损害性疼痛可以突然发作，但一般在短 期内即可缓解，且间歇期长，自限性明显，勿需特 殊处理。 v椎管内病变引起腰腿痛突发频繁，间歇期随发作次 数增多而逐渐变短，发作期长，一般须26周经 专门治疗方能缓解。如果腰腿痛症状时轻时重，反 复发作。甚至也无明显的诱因，发作频度愈来愈高 ，间歇期缩短。发作由开始自行缓解转而不能缓解 ，应考虑腰椎管内外混合型病变所致。 v两类不同损害导致腰脊柱的稳定性破坏，也是病情 严重的一种表现。 v 马尾神经损害是椎管内病变的
6、特点 v腰椎管狭窄症、椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可 导致马尾神经压迫性损害。发病初起为缺血性局限 性蛛网膜炎，导致功能性损害，临床表现为非典型 的下肢麻刺感或沉胀痛，几乎所有病人出现间歇性 跛行，一旦行走时间过长或刚下地行走即有下肢疼 痛，患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解，如 此症状循环出现。马尾损害严重时，则表现患侧下 肢或双侧下肢足下垂，迈台阶或上下阶梯时出现扳 足。膀胱直肠功能障碍，由排尿无力、便秘，继而 发展为大小便失禁，患者会阴部与肛周的感觉减退 或消失。v椎管内的极端情况 v倘若腰痛或腰腿痛持续发展，进行性加 重，任何非手术治疗也无济于事，且出 现下肢无力、沉重或萎缩现象，则
7、要高 度怀疑椎管内肿瘤的存在，不允姑息。 v若在病程中突发全身或下肢抽搐，甚至 意识丧失、颈强、腰背部剧痛等，则应 考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血，这是腰 腿痛病中的一种危象，应进一步排除硬 膜内髓外血管肿瘤或变异。v牵涉性腰背痛 v原发性腹腔或盆腔脏器的病变,伴发腰背部 或腰骶部一处或几处浅表疼痛，同时又存在 节段性腰部反射性肌肉痉挛，故病人还能感 到深在的疼痛。所谓的牵涉性腰背痛患者常 常被当成原发性腰背痛而误诊误治，应引起 警觉。这种病人其损害并非在疼痛部位的组 织，也并不是沿着这些组织支配的传入纤维 ，而是在另外一些其神经支配与腰骶部组织 节段性相关的内脏器官组织中。该内脏组织 的伤害感受
8、器传入纤维v投射至脊髓后角灰质层内的交接细胞,与节段性 相关皮区的传入纤维所投射到脊髓的交接细胞是同 一的。这样,内脏和皮区的伤害感受传系统可在脊 髓后角层内的交接细胞发生明显的会聚现象,即 内脏伤害感受产生疼痛可被觉察于皮区。临床实证 中,妇科疾病(如痛经、卵巢病变、子宫脱垂、宫颈 癌等)、上泌尿道病变(如肾盂肾炎、肾结石等)、 后位阑尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾 痛。三穗县中医院(二)物理学检查v由宣蛰人提出并推荐的“腰脊柱三项临床试 验”对腰椎管内病变具有鲜明的特异性，可 以精确地同腰椎管外软组织损害性腰腿痛作 出鉴别诊断。腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄 症、神经根与硬膜囊外炎性组
9、织反应，神经 肿瘤等均可出现三项试验共同阳性体征。 v该检查临床上既具特异性，又有敏感性，检 出率颇高。 v 1.胸腹垫枕试验 (1)检查方法:病人取俯卧位,两上肢伸直置于身旁,全身放松。 检查者在病侧腰椎3骶椎1各节椎板间隙的腰深层肌上用手 指探压，寻找深层压痛点。 v 腰椎伸展位(平卧)压痛测定。拇指伸直用指尖在压痛点上适 度深压，询问患者有无疼痛、下肢放射痛或麻刺感。 v 腰椎超伸展位压痛测定。用一个直径为20-30的长圆 枕垫置在患者前胸部，使腰椎呈超伸展位。然后检查者以拇指 再在原压痛点上用同样压力探压，询问患者疼痛增减、有无臀 部、下肢放射痛或麻刺感。 v 腰椎过前屈位压痛测定。将
10、长圆枕向下移置于腹部,大致位 于脐部，使腰椎呈过度前屈位。然后检查者再用拇指尖深压原 痛点，询问患者疼痛增减、有无臀部、下肢放射痛或麻刺感。v(2)临床意义: 若在腰椎过度前屈位上测定，使原有在超 伸展位上引出的深压痛、传导痛或下肢酸麻 感完全消失或明显减轻者，则可判断为腰椎 管内发病因素或以腰椎管内病变为主的腰腿 痛的阳性体征。 若原有疼痛等症象仅有轻度减轻，则应判 为腰椎管内外混合性病变引起的腰腿痛病。 原有疼痛等症象无改变或加剧。基本排除 腰椎管内发病因素存在的可能性，可考虑为 椎管外组织损害性腰腿痛 v2.腰脊柱侧弯试验 (1)检查方法:患者站立位，双臂自然下垂。下肢 直立，足跟靠拢，
11、令患者躯干保持适度后仰体位 。检查者站于其后方，一手按住患者健侧肩外上 部，另一手放在患侧骨盆的髋外侧部。然后一手 按住骨盆制动，另一手把健肩推向病侧方向，使 躯干连同头部缓慢弯向患侧。当弯到极度时，询 问患者有无患侧腰骶痛或并发下肢传导痛及酸麻 感，令患者指明疼痛部位。然后检查者双手调换 位置，用同法把腰脊柱逐渐弯向健侧，达到极度 时，再询问患侧腰部有无疼痛症象出现。v(2)临床意义: 脊柱弯向病侧引发腰骶部深层疼痛或并发 臀部和下肢放射痛或酸麻感者，则为本试验 阳性体征，可判断有椎管内发病因素。 脊柱弯向健侧达到极度时，使原患侧侧弯 试验引出的腰骶部深层痛与下肢症象完全消 失，也判为本试验
12、阳性。若脊柱弯向健侧而 出现患侧腰部疼痛者，可判为腰椎管外软组 织损害。 若无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时，均引 出腰部或腰骶部疼痛者，则判断为腰椎管内 外混合型病变引起的腰腿痛。v3.胫神经弹拨试验 (1)检查方法:患者取俯卧位,检查者一手提 起患侧踝部，使膝关节屈曲成90，掴窝部 软组织因之完全松弛;另一手的中指尖在掴 窝正中偏内处先找到胫神经干，在其上作轻 巧的横向弹拨。询问患者有无局部疼痛及小 腿后侧传导性酸麻感，再在健侧掴窝部作相 同的对比检查。v(2)临床意义:凡检查时弹拨胫神经干 出现局部疼痛或小腿传导性酸麻者均属 本试验阳性。若手指重按神经干或膝关 节后部关节囊，则可引出假阳性体
13、征。(三)影像学特征 v线平片 v以下改变作为参考。(1)间盘变化。椎间盘 高度变窄。椎体后缘变为磨角(钝角)或增生 ,间盘关节面硬化,后纵韧带钙化骨化，椎间 假性滑移及椎间盘缺失等形态改变。(2)正 侧位椎体间序列/曲线改变。腰椎管内病变( 腰椎间盘突出症)可以发生腰脊柱侧凸与腰 脊柱后凸，在腰部或臀部软组织严重损害的 情况下同样也可以发生，临床上往往表现为 严重的腰椎管内外混合性病变。v以下情况可引起腰脊柱凸向病侧:单侧骶棘 肌为主的损害，腰4骶1部位多裂肌与旋 椎肌损害，单侧臀中小肌损害。 v以下情况引起腰脊柱过度前凸:腰部深层肌 中以腰背筋膜后叶与骶棘肌为主的严重损害 。 v以下情况引
14、起腰脊柱生理前凸减小、变直或 后凸:多裂肌、旋椎肌与腰背筋膜前叶为主 的严重损害。过度前凸者多是前屈受限，且 疼痛增剧，后伸时疼痛减轻，过度后凸者则 多是前屈时疼痛减轻，后伸受限，且疼痛加 剧。v扫描或检查 对椎管的大小测定 ，即有无狭窄(中央椎管、侧椎管、椎间孔) 及内容物的结构形态变化可作为提示。对椎 间盘突出的形态、大小、部位、节段范围及 与硬膜囊，神经根的关系可较明确地作出诊 断。对椎管肿瘤的检出率也很高，具有重要 的参考价值。二、确定病变部位(一)腰椎管内病变 v腰椎前屈后伸功能活动 v腰部的前屈活动首先由髋关节屈曲来完成50%,其次 才真正由腰椎脊柱本身来完成50%。腰椎前屈活动
15、中约75%主要依赖51节段间的功能(其余的 25%功能由25完成) 。当51椎间盘突出 或腰骶部、骶棘肌损害时将会明显限制前屈活动。 而腰部后伸活动时,一方面腰椎管的容积变小,椎间 盘后部纤维环向后挤出,黄韧带向前叠起,小关节突 的挤紧,从而增加对硬膜囊或神经根的压迫刺激可 诱发临床症状; v另一方面主要由L25节段完成后伸活 动。以上情况使51节段影响较小 ,固而腰部后伸活动受限并产生神经症 状,应考虑34/45节段的病变 。同理,影响坐姿工作的运动节段应该 也是51部位。v腰脊柱棘突旁或正中部位压痛,可以提 示椎管内节段性损害。 v棘突间压痛同时具有棘突旁椎板间压痛 及下肢放射痛表示椎间盘
16、中央偏侧型突 出;如仅有棘突间压痛或棘突旁椎板间 压痛及下肢放射痛则应考虑为椎间盘中 央型或侧旁型突出。当然,压痛部位对 区分脊柱的不同节段损害具有重要价值 ,尤其是棘突叩击痛对椎管内占位性病 变的检出很有意义,可以作为影像学检 查前的筛选方法。v 神经定位体征 具很高的诊断价值 (1)感觉减退或消失 v 腰背部感觉神经分布,主要为脊神经后支支配;椎管内感觉 纤维分布是由其后支发出的椎窦神经支配,肢体则以脊神经 前支所组成的神经丛发出的感觉支支配。所以受累神经根 支配相应的皮区感觉障碍可以作为腰椎管内病变(如腰椎间 盘突出症,腰椎管狭窄症)的诊断及其定位参考。但是前提 是首先在分清椎管内外两种病变之后。因为坐骨神经干及 其分枝受到腰臀部病变软组织的痉挛或变性挛缩的压迫时, 也会产生与腰部神经根本身受压一样的所支配的皮感区域 感觉减退或消失。v临床所见的坐骨神经痛与小腿 外侧的痛觉过敏或减退,是椎管 内外损害两者共同所有的体征。 v大腿外侧皮区。来自腰丛(2、3)神 经分支。 小腿前内侧皮区。来自腰
