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1、 消化系统疾病病人的护理 肝性 脑病病人的护理 学习重点与难点学习重点n 肝性脑病病人的临床表现n 饮食护理、病情观察、用药护理及健康指导 学习难点n 能识别肝性脑病各期表现概 述o概念与临床特点 o病因 o诱因 o发病机制概念与临床特点肝性脑病是由严重肝病引起的、以代谢 紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综 合征，其主要临床表现为行为举止异常和 不同程度意识障碍。由门静脉高压、广泛门-腔静脉侧支循环 形成所致的肝性脑病，称为门体分流性脑 病。病因n 肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因，特别是各型肝炎后肝硬化。n 门体分流手术。n 重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝癌等。 肝炎后肝硬化发
2、病机制o 肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了 。一般认为本病产生是由于肝细胞功能 衰竭和门-腔静脉之间手术造成或自然 形成的侧支循环，使来自肠道的许多毒 性产物未被肝解毒或清除，经侧支循环 进入体循环，透过大脑屏障，引起脑功 能紊乱 。主要学说n 氨中毒学说肝衰竭时，肝脏将氨合成尿素的能力 减退；门体分流存在时，肠道的氨未 经肝解毒而直接进入体循环，使血氨 增高。氨对大脑的毒性作用主要是干 扰脑的能量代谢及直接干扰神经传导 。n 假神经递质学说肝衰竭时-羟酪胺和苯乙醇胺增多， 其化学结构与正常兴奋性神经递质去 甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲 动，称为假神经递质。当假神经递质 被脑细胞摄取并取
3、代了突触中的正常 递质，则发生神经传导障碍。n -氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ） 复合体学说GABA是抑制性神经递质，在门体分流和肝衰 竭时，可绕过肝进入体循环，透过血脑屏障 ，激活GABA受体造成大脑功能紊乱。这种受 体还可与巴比妥类和苯二氮卓药物结合，抑 制神经传导。n 氨基酸代谢不平衡学说肝衰竭时，芳香族氨基酸如酪氨酸、苯 丙氨酸增多而支链氨基酸如缬氨酸、亮 氨酸减少，可促使芳香族氨基酸更多地 进入脑组织形成假神经递质，从而抑制 神经冲动的传导。诱因o 上消化道出血 o 感染 o 大量利尿、放腹水 o 高蛋白饮食 o 便秘 o 使用镇静剂及麻醉药 护理评估o健康史 o身体状况 o心
4、理-社会状况 o辅助检查临床表现根据精神神经系统表现、意 识障碍程度和脑电图改变，将肝 性脑病分为四期。一期（前驱期）n 轻度性格改变和行为失常：欣快激动 或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。 应答尚准确，但言语缓慢且吐词不清 。 n 扑翼样震颤。 n 脑电图多数正常。二期（昏迷前期） n 意识错乱、睡眠障碍、行为失常 。 n 明显的神经体征，如腱反射亢进 、肌张力增高、踝阵挛及锥体束 征阳性。 n 扑翼样震颤存在。 n 脑电图有特征性异常。 n 不随意运动及运动失调。 三期（昏睡期） n 昏睡、精神错乱：大部分时间呈 昏睡状态，尚可唤醒，醒后能回 答问题，但常有神志不清和幻觉 。 n 扑翼样震颤
5、仍可引出。 n 肌张力明显增高，锥体束征阳性 。 n 脑电图明显异常。 四期（昏迷期）n 意识完全丧失，不能唤醒。 n 扑翼样震颤不能引出。 n 浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应，肌张 力、腱反射仍亢进；深昏迷时，各种 反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大 ，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度 换气。 n 脑电图明显异常 。肝性脑病各期临床特点分期 主要症状 体征脑电图 一期（前 驱期） 轻度性格改变和行为 失常扑翼样震颤可引出 正常 二期（昏 迷前期） 意识错乱、睡眠障碍 、行为失常 扑翼样震颤。腱反射亢进， 肌张力增高，踝阵挛，锥体 束征阳性 特征性异 常 三期（昏 睡期） 昏睡和精神错乱 扑翼样震颤仍
6、可引出。肌张 力增高，锥体束征阳性 明显异常 四期（昏 迷期） 浅昏迷、深昏迷 扑翼样震颤不能引出。浅昏 迷时腱反射和肌张力增高， 深昏迷时各种反射消失明显异常 心理-社会状况 n 严重的肝病基础。 n 丧失工作和自理能力。 n 经济负担重。 n 焦虑、抑郁。 n 昏迷后，家属出现紧张、恐惧心理。辅助检查 o血氨： n 慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病血氨 多增高。 n 急性肝衰竭所致的脑病，血氨多数正常。o脑电图检查： 典型改变为节律变慢，昏迷前期及 昏睡期病人出现普遍性每秒47次波 或三相波；昏迷时表现为高波幅的波 ，每秒少于4次。治疗要点o本病尚无特效疗法，常采用综合治疗 n 消除诱因。
7、 n 减少肠内毒物的生成和吸收：包括限制 蛋白质摄入量、灌肠或导泻、口服抗生 素抑制肠道细菌生长，首选新霉素，长 期治疗者可选择用乳果糖或乳梨醇口服 。n 促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸 代谢紊乱：可用降氨药物L-鸟氨酸-L-门 冬氨酸、谷氨酸钾和谷氨酸钠、精氨酸 等；口服或静脉输注以支链氨基酸为主 的氨基酸混合液等。 n 防治脑水肿，纠正水、电解质和酸碱平 衡紊乱等。常用药物n 肝移植是治疗各种终末 期肝病的有效方法， 严重肝性脑病在肝移 植后能得到显著改善 。护理诊断o 急性意识障碍 与血氨升高，干扰脑细胞能量 代谢引起大脑功能紊乱有关。 o 营养失调：低于机体需要量 与肝功能衰竭、
8、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。 o 照顾者角色紧张 与病人意识障碍、照顾者缺 乏有关照顾知识及经济负担过重有关。 o 知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。护理目标p病人意识逐渐恢复正常，生命体征平稳 。 p病人能遵循饮食计划，保证每日热量摄 入，促进肝功能恢复。 p病人能获得切实有效的照顾。 p病人能够描述正确的预防肝性脑病的知 识。护理措施o一般护理 o病情观察 o用药护理 o心理护理 o健康指导一般护理o绝对卧床休息，专人护理。 o饮食护理：见下表。饮食护理饮食成份护理要点 蛋白质暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白 质饮食，每天20g，然后每35天增加10g，逐 渐增加至每天4
9、060g，以植物蛋白为主 热量每日50006700kJ，主食以碳水化合物为主。 昏迷者鼻饲或静脉滴注25%葡萄糖液 维生素提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁 用维生素B6 脂肪 减少摄入水、钠 腹水者限制摄入o 去除和避免诱发因素 n 预防和控制上消化道出血：出血停止应灌肠 或导泻，消除肠道积血。 n 防治感染 n 避免快速利尿和大量放腹水 n 灌肠、导泻，减少毒物的吸收 n 避免使用麻醉、止痛、安眠镇静 n 防止大量输液，经免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。禁用碱 性溶液 灌肠病情观察o肝性脑病的早期征象。 o生命体征及瞳孔变化。 o肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和 血糖。 o原发肝病
10、的症状、体征。用药护理o L-鸟氨酸-L-门冬氨酸：检查肾功能，静脉注射时控制速度,避免 恶心、呕吐等不良反应。o 谷氨酸钾或谷氨酸钠： o 碱性制剂，血pH值偏高者不宜使用。 n 应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。 n 注意输液速度。用药护理o 精氨酸：酸性制剂，不宜和碱性药物配伍；静脉 输液速度不宜过快。o 葡萄糖：警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。 用药护理o 新霉素：长期服用可出现听力或肾功能损害。使用 不宜超过1个月o 乳果糖：可引起腹胀、腹绞痛、恶心、呕 吐及电解质紊乱等，服用时从小剂量开始 ，保持每日排便23次，粪便pH值56为宜 。心理护理o家庭成员负担重。 o照顾角色紧张。 o
11、了解照顾者经济、时间、体力等方面存 在的困难。 o与照顾者共同制定照顾计划。 o对清醒的病人提供情感支持。健康指导 o 疾病知识指导：避免肝性脑病的诱发因素。教会家属识别肝 性脑病的先兆症状。 o 饮食指导：根据病情调整饮食。 o 用药指导：指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，告 知药物的主要不良反应及应对方法。A继发感染B脑出血C低血糖昏迷D肝性脑病E肝肾综合征患者男性，52岁。肝硬 化，大量腹水入院后给 予利尿剂治疗，腹水量 明显减少，但患者出现 淡漠少言、反应迟钝、 言语不清等症状。 根据患者情况，考虑可 能出现了答案：D A3型 题A限制水的摄入，每天少于100mlB加用保钾利尿剂，利
12、尿速度不宜过快C输注白蛋白D加大利尿剂用量E限制盐的摄入为防止发生此并 症，应 采取的措施是答案：B A3型 题A代谢性酸中毒B代谢性碱中毒C呼吸性酸中毒D呼吸性碱中毒E混合性酸中毒该患者可能出现的电解 质紊乱是答案：B A3型 题A限制蛋白每天在20g内B易消化、高蛋白、高热量C多饮水、多吃新鲜水果和蔬菜D首选动物蛋白，增加营养E控制糖的摄入量对该患者的饮食护理应 注意答案：A A3型 题A生理盐水B高渗盐水C肥皂水D开塞露E1、2、3灌肠溶液患者男性，62岁。肝硬 化4年，近两日大部分时 间昏睡，可唤醒，有扑 翼样震颤，肌张力增加 ，脑电图异常，锥体束 征阳性，为灌肠忌用答案：C A3型
13、题病例讨论o 李先生，54岁。因腹胀、乏力及食欲下降1年，意识不清2h入院。o 1年前病人无明显诱因出现腹胀、乏力、食欲下降及恶心等症状，经当地医院治疗后症状无缓解（具体用药不详）。o 3日前“感冒”后出现躁动不安，淡漠少言，昼睡夜醒。2h前突然意识不清。既往有“乙肝”病史20年。o 护理体检：T36.8，P96次/分，R22次/分，BP100/60mmHg。o 一般状态差，意识模糊，面色灰暗，巩膜黄染，瞳孔对光反射迟钝，胸前可见3个蜘蛛痣。o 颈软，无颈静脉怒张，双肺无异常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹部隆起，肝未触及，脾肋下4.5cm，音阳性，双下肢中度凹陷性水肿。o 血常规检查：红细胞3.0*1012/L，白细胞3.5*109/L，血小板120*109/L。o 临床初步诊断为肝硬化失代偿期合并肝性脑病讨论后回答o 该患者的主要护理问题有什么？护理诊断o 急性意识障碍 与血氨升高，干扰脑细胞能量 代谢引起大脑功能紊乱有关。 o 营养失调：低于机体需要量 与肝功能衰竭、 消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。 o 体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水 钠潴留有关 o 有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿 有关。 o 知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。
