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1、人工膝关节置换术后疼痛原因分析1 医患双方:巨大的心理压力和令人尴尬的难题TKA术后疼痛2病史分析疼痛的特点 疼痛的定位 局部疼痛or放射痛 易发时间、持续时间 加重or缓解的因素 疼痛的强度3体格检查 有无皮温增高或发红 膝关节力线、活动度 关节积液或摩擦音 韧带的稳定性 膝关节周围压痛点肌腱炎、滑囊炎和皮下神经瘤( Tinel征阳性) 跛行步态和膝关节横向不稳力线不良或韧带不稳 足部的过度内旋或外旋胫骨假体旋转不良 4 关节感染 假体松动TKA术后疼痛的主要原因感染5术后感染的风险因素 高龄、营养不良、肥胖 激素使用、皮肤溃疡 内科合并症如:类风湿关节炎、糖尿病、 银屑病关节炎和既往膝关节
2、感染史等 6 膝关节负重位正侧位X片 ESR、CRP、血常规 关节穿刺细胞计数及培养 全身核素骨扫描 关节造影、CT检查感染的实验室检查789女性,66岁,OA行双膝同时置换 ,术后5年,右膝感染10术前X片11术后6月X片12术后5年x片131415翻修术后x片16171819女性,65岁,OA行双膝同时置换 ,术后11月,左膝感染20术前X片21术中大体照片22术后X片23术后11月X片24核素扫描 左膝浓聚25262728清创旷置术后293031323334翻修术后8月X片35翻修术后8个月复查36翻修术后8个月复查37翻修术后8个月复查38翻修术后8个月复查39翻修术后8个月复查40翻
3、修术后8个月复查41关节外因素42 腰椎管狭窄 神经源性跛行 腰椎神经根病腰椎病变:43444546术前:“卑躬屈膝”膝关节屈曲畸形-腰部弯曲-椎管容积扩大-压迫症状减轻术后:“挺腰阔步”双膝关节完全伸直-腰椎代偿性弯曲消失-椎管容积减少-活动范围和行走距离增加-症状加重膝关节与腰椎病变关系:47图1单侧TKA术前Cobb角20;术后12 个月Cobb角22.5图3双侧TKA术前Cobb角42; 后10个月Cobb角术5148 1利多卡因 10ml 膝关节腔内注射术前试验治疗方法-“封闭评估法” 症状减轻或消失-膝关节病变为主 症状仍存在(酸胀、麻木、沉重)-腰椎病变为主 黄健,吕厚山,等.
4、膝关节封闭试验在膝骨关节合并腰椎退 变性疾病中的应用. 中华骨科杂志,2005(25):513515. 49膝关节疼痛缓解明显 膝关节病变为主50 髋关节疾患-闭孔神经 (关节支、隐神经) 血管疾病:血管功能不良、动脉瘤、血栓形成 肌腱炎/滑囊炎 反射性交感神经营养不良 心理疾病关节外其它因素51关节内因素52 感染 不稳(轴向和屈曲位不稳) 力线不良(轴向和旋转力线不良) 假体松动 聚乙烯衬垫磨损关节内因素53545556 假体周围骨溶解 关节纤维化 软组织撞击 伸膝装置异常关节内因素57 髌骨轨迹不良 髌骨骨折 伸膝装置断裂 髌骨源性疼痛,如髌骨未置换、髌骨假体过小、低位髌骨,髌骨骨床过厚
5、 伸膝装置异常58女性,54岁,TKA术后半年59TKA术后1年,髌骨骨折 60TKA术后1年,髌骨骨折 未做特殊处理 61双膝TKA术后9月,右侧髌骨骨 折,给予可吸收线捆绑固定62髌骨骨折术后12月6364 前后松弛度过大PCL保留型假体出现PCL迟发型断裂 屈曲间隙与伸直间隙不对称关节屈曲位不稳65 股骨和胫骨假体过度内旋 髌骨轨迹异常假体安放位置不良66 股骨假体的旋转定位标志线:后髁连线、Whiteside线、髁上轴连线 胫骨假体旋转定位标志尚未确定,临床上多参照胫骨结节内1/3放置 假体安放位置不良67 严重内翻或外翻畸形,如骨赘没有彻底清理,常导致胫骨平台假体安放位置不当 内翻畸
6、形截骨后应以胫骨外侧缘为基础定位 外翻畸形应以内侧胫骨平台边缘为定位点 将增生侧的骨赘切除,防止胫骨平台安放位置“非中心化”假体安放位置不良68 正中皮肤切口、 髌旁内侧入路 切断髌骨外侧支的皮神经 术后出现髌外下方皮肤麻木 窜电般皮肤过敏和疼痛现象 3个月至半年恢复髌骨下外侧窜痛697071欧美西方人股骨测量数据:M/L:A/P 1.32 国人测量数据:M/L:A/P1.28-1.29 M/L:A/P即内外髁间距:前后髁间距假体边缘超过骨床引起的疼痛72 安装进口股骨髁时,前后径合适而左右径超出骨床 超出不多,术后不会出现问题 超出2-3mm时,增生的瘢痕与假体超出的边缘摩擦 表现为酸痛、弹
7、响和胀痛 假体边缘超过骨床引起的疼痛73腘窝处疼痛 术中作“No Thumb Test”时观察胫骨平台位置 如胫骨平台前移,常规检查胫骨后髁部位 如发现赘骨、游离体或巨大籽骨时,应将其清理干净 假体后方残存骨赘或游离体或巨大籽骨 747576 腘肌腱功能不良 胫骨假体过大 异位骨化 复发性关节血肿 皮下神经瘤引起TKA术后疼痛的少见原因: 颗粒引起的滑膜炎 髌骨Clunk综合征 髌骨外侧面刺激综合征 软组织撞击综合征 腓肠豆(Fabellar)撞击征7778异位骨化79滑膜增生80滑膜增生81髌骨Clunk综合征 82髌骨Clunk综合征 83瘢痕挤压入关节 84瘢痕挤压入关节85 “铁箍子”
8、样痛,尚无文献和研究报道 很多问题尚未完全认识和发现不明原因的疼痛86TKA术后疼痛的处理 87 感染、松动或力线不佳膝关节翻修手术 未确定疼痛原因不能贸然行翻修手术 反复进行评估检查,明确疼痛原因 TKA术后疼痛的处理原则:88 手术创伤、血肿、组织反应引起术后早期疼痛:89 患膝明显肿胀,局部皮温升高,活动度小 明显的疼痛,特别夜间出现 一定要考虑到有潜在的低毒力感染 如果局部皮肤发红或明显的一小片区域发红或暗红伴明显肿胀,提示患膝感染术后中期疼痛:90 停止功能锻炼 复查血白细胞、血沉,特别是CRP 一旦CRP进行性升高,选择有效的广谱抗生素 常规给患者服用利福平600mg,每日一次顿服
9、术后中期疼痛处理方法:91 作者曾行双膝关节同时置换1200余例,中期感染率明显高于单膝置换 同位素扫描检查:有症状侧放射性同位素浓聚,应尽早开放清理,取关节液和软组织行细菌培养加抗生素药敏试验 手术清理时,彻底清除增生的炎症滑膜及瘢痕组织 用碘伏将假体彻底擦洗至不再有任何颜色深染的斑点,并用抗生素盐水冲洗,放置负压引流,待无引流液后拔除双膝同时置换,一侧出现疼痛:92 远期疼痛需全面分析疼痛的时间、部位及其与活动的关系 滑膜增生卡压入关节内 瘢痕增生与金属假体摩擦 关节镜检查并治疗术后远期疼痛:93 TKA术后疼痛是一个重大课题 对患者和术者是一个巨大的压力和负担 需要详细的病史、体检检查、实验室检查以及影像学评估94谢 谢!95