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1、腹膜后病变和淋巴瘤的 诊断及活检腹膜后腔为腹膜壁层与腹 后壁腹内筋膜之间的间隙， 其内含有许多脏器和一定量 的蜂窝组织，上界为腹膜在 膈下于肝脏表面的转折处， 下界为骶岬及小骨盆缘。定义以肾筋膜分区腹膜后腔以肾筋膜为中心分为肾旁前间隙 肾周间隙 肾旁后间隙 肾旁前间隙位于腹膜壁层与肾前筋膜和侧 锥筋膜之间; 肾周间隙位于肾前筋膜和肾后筋膜之间; 肾旁后间隙位于肾后筋膜、侧锥筋膜与腹 内筋膜之间.在腹膜后间隙的蜂窝组织中含有部分内脏、血管 、淋巴结及神经组织等。 肾旁前间隙内含有胰腺、十二指肠、升、降结肠 和肠系膜血管、淋巴结等。 肾周间隙内含有肾上腺、肾脏、肾血管、输尿管 和肾脂肪囊等。 肾旁
2、后间隙内含有肾旁脂体、血管、淋巴管等， 无实质性脏器。组成内容腹膜后间隙在解剖学、影像诊断和临床治 疗方面,都被认为是个较困难复杂和有争议 的区域.腹膜后病变虽然在腹部病变中所占的比例 较少,但种类繁多且复杂,影像学诊断及鉴别 诊断均存在一定难度.腹膜后病变包括先天性的解剖异常、血管性病变、炎症性 病变和感染性病变、肿瘤性病变等。 根据解剖部位可分为肾旁前间隙的病变、肾周 间隙的病变及肾旁后间隙的病变。 根据累及的范围可分为弥漫性的病变和局灶性 的病变。 从形态学和病灶内的组成来看，可分为囊性病 变、软组织病变、含有脂肪的病变和出血的病 变等。 发生于腹膜后脏器(胰腺、肾上腺、肾脏、 输尿管、
3、十二指肠、升、降结肠)的病变,影 像学定位及定性相对容易 发生于腹膜后间质组织的肿瘤性病变(原发 性腹膜后肿瘤) 和非肿瘤性病变，影像学定 位及定性相对困难男51岁，血压升高，胸闷，双下肢浮肿右侧肾上腺髓样脂肪瘤-35HU患者，女性，35，体检发 现右肾上腺区巨大肿块病理：髓性脂肪瘤双肾错构瘤淋巴瘤为原发于淋巴结或淋巴组织的恶性 肿瘤，临床上以无痛性、进行性淋巴结肿 大、发热等症状最为常见，常有肝、脾肿 大。其发病率近年来呈上升趋势，我国的 发病率约为3.0/10万-4.4/10万，年增长率 约为1.5%-2.3%。背景恶性淋巴瘤的病因不明，发病机制目前尚 不清楚，推测可能与病毒感染、环境因素
4、 和免疫功能低下等有关。淋巴瘤的分类和 分型相当复杂，通常将其分为霍奇金病（ HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL），以NHL 的发病率为高。背景组织学分类霍奇金病（WHO分类） 结节性淋巴瘤为主型（NLPHL） 经典型HD 结节硬化型 富于淋巴细胞型 混合细胞型 淋巴细胞消减型非霍奇金淋巴瘤（国内建议分类） B细胞淋巴瘤 T细胞淋巴瘤 网状组织细胞淋巴瘤低度恶性高度恶性腹部淋巴瘤主要发生在腹膜后区域，表现 为呈团块状融合的肿大淋巴结和散在的呈 不同程度增大的淋巴结，明确病变累及的 范围和取得明确的病理学诊断，对于病人 的合理治疗和预后具有相当重要的意义。影像学检查CT MRI US PET-CT
5、其中以增强CT和PET-CT最为常用影像学表现CT：淋巴结肿大，通常1cm，边界清楚， 多数淋巴结融合，包绕血管，病灶位于腹 主动脉和腔静脉周围，病变的密度类似肌 肉密度，呈轻度强化，未作治疗的淋巴瘤 极少出现钙化，NHL的病灶通常要大于HD ，累及肠系膜淋巴结的50%US:肿大和融合的淋巴结呈低回声 MRI：T1WI上呈低信号，T2WI上呈稍高信 号，DWI上呈高信号，T1WI增强后轻中度 强化 PET-CT：淋巴结18F-FDG呈高代谢，治疗 后可呈低代谢，敏感性很高，对于全身分 期和疗效评估等有较大作用对于明确病理性质和鉴别诊断非常重要 术前应作出、凝血时间检测和告知并签署 知情同意 活
6、检前作增强CT明确病变和血管的关系 活检后应留观以防止意外发生CT定位下的活检根据增强CT确定活检路径 避开周围血管和病灶内的血管 活检针18-19G 在病灶内切割，通常一次取样即可 活检后再次扫描对活检部位进行观察CT定位下的活检2004M/61Y，腹腔内恶性淋巴瘤20054个月化疗后随访，病灶明显缩小2009-08F/82，发热，腹膜后肿 块穿刺活检证实NHL，3 个月化疗后随访病灶明 显缩小穿刺证实：恶性淋巴瘤 非霍奇金恶性淋巴瘤，弥漫大B后腹膜霍奇金病女性，38岁，畏寒，间歇性发热半月余后腹膜淋巴结和脾恶性淋巴瘤伴坏死，符合NK T 细胞淋巴瘤，高度侵袭型女性，69岁，腹痛一月肠系膜根
7、部非霍奇金淋巴瘤鉴别诊断转移性淋巴结和肿瘤 肉瘤 神经源性肿瘤 结核和感染 腹膜后纤维化 Castleman（巨淋巴细胞增生症） 腹膜后血肿转移性淋巴结和肿瘤是淋巴结肿大中最常见的病变之一 通常可追溯到原发性肿瘤 病灶通常位于腹主动脉和下腔静脉及肠系 膜根部周围 可为散在增大的淋巴结或融合成肿块状， 常不对称，向周围呈侵润性生长转移性低分化癌腹膜后淋巴结穿刺：恶性肿瘤,倾向低分化鳞癌后腹膜淋巴结转移性腺癌后腹膜肉瘤脂肪肉瘤 平滑肌肉瘤 纤维肉瘤 横纹肌肉瘤 恶性纤维组织细胞瘤 血管肉瘤等脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤在肉瘤 中相对常见 脂肪肉瘤可分为实性型，混合型和假囊型 平滑肌肉瘤常可见明显
8、的不规则强化多形性脂肪肉瘤T1 T2STIR导管性脂肪瘤女性,58岁,右下腹隐痛伴肿块后腹膜粘液性脂肪肉瘤肠系膜纤维脂肪瘤样增生女性，42岁，右上腹隐痛不适平滑肌肉瘤患者, 男性，68岁，体检发现左下腹肿块16个月， 于外院手术切除，目前肿瘤术后复发病理：平滑肌肉瘤，高度恶性神经源性肿瘤包括副神经节瘤、节细胞神经瘤、神经鞘 瘤和神经纤维瘤等，多位于腹膜后椎体旁 ，边界清楚，可出现神经孔的扩大，强化 较明显，神经纤维瘤好发于肠系膜和网膜 。穿刺证实：腹膜后副神经节瘤男性，46岁，反复腹痛4年余下后腹膜副神经节细胞瘤 (嗜铬细胞瘤)后腹膜副神经节细胞瘤后腹膜副神经节细胞瘤（嗜铬细胞瘤),潜在恶性患
9、者，女性，45岁，有高血压史6年女性，44岁，反复中上腹部胀痛不适伴发作性头晕血压升高后腹膜胰腺旁副节细胞瘤，潜在恶性女性，12岁，体检发现腹部占位1月余腹膜后节细胞神经瘤骶骨前方节细胞神经瘤后腹膜神经鞘瘤患者，男性，48岁，消瘦三月余，腹痛两周恶性神经鞘瘤结核和感染结核引起的淋巴结肿大呈中心低密度，边 界常较清楚，增强后周边环形强化为其特 征性表现，可见到网膜和系膜的结节、冷 脓肿和腰椎结核等改变，感染性病变还可 表现为腹膜后脓肿。术后证实：结核， 如果此人术前穿刺 活检，即可避免不 必要的手术治疗F/20,结核腹膜后纤维化为原因不明的腹膜后非特异性炎性瘤样增 生，症状无特异性，与腹膜后器官
10、或组织 被纤维组织包裹、压迫有关。 多表现为包绕腹主动脉和下腔静脉的软组 织片状影或块影，通常会累及输尿管，无 其它部位的淋巴结肿大。M/78，腹膜后特发 性纤维化，致左侧 输尿管腹腔段狭窄纤维组织伴炎细胞浸润，后腹膜特发性纤维化患者,男性,51岁,持续中腹部一带状部位持续性隐痛腹膜后血肿后腹膜血肿大多为医源性，由于过度抗凝 所致，或病人存有严重的出凝血机制障碍 ，也可以是腹主动脉瘤或其他富血供肿瘤 的破裂出血及外伤性血肿。 急性期表现为高密度，慢性期低密度，增 强后无强化，边缘光整，张力较高患者,有肾癌病史,行右下腹肿块穿刺活检后腹膜后出血腹膜后淋巴结肿大,行 CT引导下穿刺活检，腹膜后巨大血肿外伤后腹腔内和腹膜后血肿Castleman综合症和结节病-巨淋巴细胞增生症 是淋巴结的一种良性病变，多发生在纵隔和 肺门，部分也可发生在腹膜后或肠系膜。 结节病 也可出现腹部淋巴结肿大，发生率约30%， 通常有胸部表现，其为自限性疾病。Castleman病T1fsT2DWICor-FIESTA如上同一病例的MRILAVA-C、C+小结腹部淋巴瘤为全身性疾病，明确累及部 位和范围及作出病理诊断对于治疗和预 后相当重要 影像学检查在淋巴瘤和淋巴结病变的检 测中具有重要作用，包括CT、MRI和PET -CT等 CT定位下的病灶活检是一种微创安全的 检测手段，应注意术前和术后的处置。
