儿童腺样体肥大的影像表现

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1、儿童腺样体肥大的影像表现及 诊断标准临床1、腺样体又名增殖体（腺）、咽扁桃体、L u schka 扁桃体等。 2、位于鼻咽腔顶部、蝶骨体底和枕骨斜坡颅外面的 一团淋巴组织, 表面有45条呈前后方向的纵行深沟, 表面覆以假复层纤毛柱状上皮。 3、它与腭扁桃体、舌根淋巴组织和咽后壁淋巴组织 组成咽淋巴环(W aldeyer 环)。此环特殊的位置成为吸 入性或摄入性抗原最早接触部位, 是呼吸道第一道防 御门户。 4、儿童腺样体生理性肥大和病理性肥大的 好发年龄在38 岁,且以男童较多.组织成分及发育特点 正常情况下,咽部有丰富的淋巴组织,鼻咽腔 顶壁有腺样体(咽扁桃体) ;咽峡两侧有腭扁 桃体;舌根

2、处有舌扁桃体;在咽后壁、咽鼓管 口和咽隐窝处有明显分散的淋巴滤泡,构成 咽淋巴环。 咽淋巴组织在小儿时显著,10 岁以后逐渐萎 缩,多在青春期后退化消失。近代免疫研究表明 这些淋巴器官在婴幼儿早期具有如胸腺可产生淋 巴细胞的功能。电镜也证实人体正常扁桃体内有 各种不同发育时期的淋巴细胞(80% 90% ) , 浆 细胞(5% 20% ) 和少数单核或多核白细胞。扁 桃体内约30% 40% 淋巴细胞为T 细胞, 增殖腺 内约25% 30% 淋巴细胞是T 细胞, 故它们对特 异抗原具有细胞调节免疫反应。因而, 不主张在儿 童生长期内轻易摘除扁桃体和增殖腺, 这样会减弱 鼻咽部和咽部的局部免疫反应。

3、病理 儿童腺样体肥大是鼻咽部腺样体因慢性炎 症刺激发生病理性肥大,导致鼻咽腔及气道 狭窄,当腺样体肥大堵塞鼻咽通气道的70 % 时,则影响邻近器官功能或全身健康,称为腺 样体肥大,多与慢性扁桃体炎、扁桃体肥大 同时存在。伴发OSAHS（阻塞性呼吸睡眠 暂停低通气综合征），甚至危及生命。纠结？是否采取手术治疗 儿童腺样体是呼吸道第一道防御门户, 在儿童生长 发育期内轻易摘除,会削弱鼻咽部的局部免疫功能 。 而病理性肥大的腺样体常并发多种疾病,后果严重, 应及时手术刮除。 所以确定腺样体肥大标准和手术指征十分重要。 国内外有关腺样体肥大的标准和手术指征,首选鼻鼻 咽部咽部X X 线平片线平片。根据

4、鼻咽部侧位X线片测量腺样体堵塞鼻 咽通气道的范围,以腺样体最突出点至颅底谷 面的垂直距离为腺样体厚度,硬腭后端至翼板 与颅底交点间的距离为鼻咽通气道的宽度,以 腺样体厚度与鼻咽通气道的宽度的比值判断 。二二 X X线表现线表现 Elwary测量100 例37 岁即将行腺样体切除术儿童的A/ N 比,并与100名正常儿童对照, 发现肥大组A/ N 比为0. 652 0. 853 ,平均0. 713 ,而正常儿童组则为0. 4990. 621 ,平均0. 583 ,两组间有显著的统计学意义,并确定A/ N 比在0. 680. 726 为中度肥大,A/ N 比0. 73 为病理性肥 大。 邹明舜报道

5、106 例310 岁儿童,提出A/N 比0. 60 属正常 ,0. 610. 70 为中度肥大,A/ N 比0. 71 为病理性肥大。 李东辉等分析136 例213岁儿童,结果认为A/ N 比0. 66 为正常,大于0. 7 为肥大,大于0. 8 为显著肥大。 程万民等测量60 例414 岁儿童,认为A/ N 比0. 71 ,PAS 3 mm 为病理性肥大标准和手术指征。 因地域、年龄、个体差异，以上各组标准 稍有差别。 建议我院采用中华放射学杂志标准：即，0. 500. 60 为正常,0. 610. 70 中 度肥大,0. 71 以上为病理性肥大。参考文献：邹明舜. 儿童增殖体鼻咽腔比率测定

6、的临床价值. 中华放射 学杂志,1997 ,31 :190. 到目前为止, 鼻咽部X 线侧位片依然是临床 诊断儿童腺样体肥大的最常用方法。 但是它有很多的不足: 1、不能观察到咽隐 窝、咽鼓管咽口、圆枕、翼内外板( 肌) 、 咽旁间隙等组织或结构；2、不能进行腺样 体肥大的分度；3、 不能动态观察鼻咽气腔 的变化情况等。三三 CTCT表现表现扫描方法 常规OML 鼻咽部轴扫, 扫描体位: 标准仰卧头颅 正位;扫描参数: OML 基线, 层厚3mm/5mm, 螺距 1.0。扫描范围: 以侧位作为定位线, 包括中耳乳突 进行螺旋方式扫描, 部分进行静脉增强扫描; 以蝶- 枕骨结合面为基点, X 射

7、线垂直穿过腺样 体( 即是通过腺样体的最大厚度的截面) 进行冠状 位扫描; 同层动态CINE 模式, 选择鼻咽部腺样体最大截 面, 层厚3mm/5mm, 同层连续动态扫描, 间隔时间 13s。 CT 观察与测量方法: 标准CT 轴位, 主要观察鼻咽腔的 形态, 腺样体大小与形态, 咽隐窝、咽鼓管咽口、圆枕、鼻 后孔的阻塞情况, 翼内外板( 肌) 、咽旁间隙, 邻近骨质有 无破坏, 鼻旁窦、中耳乳突等12项结构。 以通过蝶- 枕结合层面的冠扫作为测量层面, 选择腺样体 最大截面及上、下相邻层面等3 个层面测量( 图1, 2) , 并求 出平均值; 或正中矢状面测量腺样体厚度与鼻咽气腔前后 径的比

8、值; 鼻咽气腔有效气道的前后径大小; 鼻咽气腔有效 面积。 同层动态CINE, 利用GE 公司Hispeed AW工作站, 选择 任意3 个层面测量( 图3, 4) , 求两两之间的面积最大差值( S=118.04- 91.15) 。 图1 鼻咽气腔N值 图2 腺样体A值鼻咽气腔有效面积 Sn CINE测量有效面积 Sn1正常组 在标准CT 轴位像上, 鼻咽气腔形态因层面 不同而不同, 其中, 呈梯形( 图5) 38 例( 76%) , 长方形( 图6) 12 例( 24%) 。咽隐窝 及咽鼓管咽口清晰或隐约可见, 双侧对称, 鼻后孔大部分畅通, 咽旁间隙清晰, 邻近骨 质无破坏。鼻咽气腔形态

9、梯形 长方形分型 儿童腺样体肥大依据CT 表现分为3 型: 型单纯型,仅表现为鼻咽顶后壁增厚,形成肿块,前缘平直 或略凹陷,堵塞后鼻孔,鼻咽腔变形、狭窄,上气道变窄,临床 表现为打鼾,张口呼吸,睡眠不安等; 型, 型并发鼻窦炎,除型的CT 表现外,同时有上颌窦 、筛窦黏膜增厚,窦腔变窄等慢性鼻窦炎表现及鼻甲肥大 和/ 或鼻中隔偏曲,临床表现为鼻塞,流脓鼻涕及阻塞性睡眠 呼吸暂停低通气综合征表现; 型, 型并发分泌性中耳炎,除型的CT 表现外,还有咽 鼓管咽口粘连狭窄及中耳乳突积液即分泌性中耳炎的表现 。文献报道,慢性鼻窦炎、腺样体肥大、咽鼓管非机械性 阻塞等,都是小儿慢性分泌性中耳炎的常见病因

10、 。临床表 现为不同程度的听力下降甚至耳聋,耳聋为传导性耳聋。肥大组 在标准CT 轴位像上, 鼻咽气腔均不同程度变形变窄( 图7, 8) , 不规则形28 例( 56%) , 横条形15例( 30%) , 完全闭塞 7 例( 14%) 。增大的腺样体呈软组织密度, 均匀一致, 与头 长肌相近, 呈弥漫性肿块形( 图9) 、嵌入鼻后孔肿块形( 图 10) 、单侧肿块形( 图11) , 静脉增强扫描呈轻- 中度强化, 其前缘呈光滑状24 例( 48%) , 波浪状26 例( 52%) , 咽隐 窝及咽鼓管咽口隐约可见29 例( 58%) , 显示不清21 例( 42%) , 不同程度的阻塞后鼻孔,

11、 咽旁间隙均清晰,邻近骨质 均无破坏, 并发鼻旁窦炎23 例( 46%) , 中耳炎13 例( 26%) 。在垂直腺样体CT 扫描的轴位像上, 按照鼻咽镜分度方法 , 肥大组50 例的腺样体表现为: I 度3 例; II 度33 例; III 度 14 例。鼻咽气腔形态腺样体形态弥漫性肿块形( 图9) 嵌入鼻后孔肿块形( 图10) 单侧肿块形( 图11)A/N 值与D 值 利用蝶- 枕骨结合面作为基点, X 射线垂直穿过腺 样体最大厚度的CT 冠状位扫描层面进行A/N 比率 的测量,结合临床认为, A/N0.71 为病理性肥大标 准和手术指征。 值得一提的是鼻咽气腔有效气道的前后径(D 值)

12、, 在临床上有非常重要价值。Jeans等认为在多种 测量方法中, 最简单、快捷、可重复且与手术相关 性最好的是咽部气道的宽度, 他对38例儿童测量, 认为正常D 值在4mm 以上。国内学者邵剑波等研 究肥大组儿童鼻咽气腔有效气道的前后径D 值范 围在12.8mm, 均低于3mm, 符合Jeans 的观点。四 MRI 表现 根据经典Fujioka 等 X 线平片测量法原理,即测量 腺样体最大厚度与自硬腭上缘到颅底蝶2枕骨的软 骨结合部的距离之比(A/ N 比) 以及后气道间隙(p haryngeal airway space ,PAS) 的宽度(软腭表面 与腺样体表面之间有效气道宽度) 。 采用

13、SE 序列矢状面T1WI ,选择正中矢状面,分别 测量两条径线(图1 、2) :N 线,即从蝶骨体2枕骨斜 坡的软骨结合部后缘(O 点) 至硬腭与软腭上缘交 界处的连线N ;A 线,过O 点沿枕骨斜坡下缘作延长 线L ,取腺样体下缘最凸点作L 线的垂直线。分别 测A、N 值,计算A/ N 比PAS值测量程万民等 测量60 例4 14 岁儿童,认为 A/ N 比0. 71 , PAS 3 mm ， 为病理性肥大标准和手 术指征。正常组镰刀形（图4）、刀鞘形（图5）为主 正常组：镰刀形、刀鞘形，腺样体厚度较 薄,下缘凹陷或平直,但均不下凸； 肥大组：子弹形、山丘形，腺样体饱滿、 下凸,象山丘样突出

14、。在冠状面上腺样体表 现为“马鞍形”和“倒置梯形”。肥大组子弹形（图6）、山丘形（图7）为主MRI诊断意义 长期以来儿童腺样体的临床诊断主要依据 鼻咽部X 线侧位片,而鼻内窥镜、纤维鼻咽 镜及鼻咽部触诊等方法在儿童较难接受,故 较少使用。 鼻咽部X 线侧位片可以了解腺样体的厚度及 其在鼻咽腔截面上所占比率大小,以及鼻咽 部有效气道的截面宽度。这样可帮助临床 确定儿童腺样体生长发育情况、有否病理 性肥大、是否需要手术治疗。MRI诊断优点 首先,在MR SET1WI 鼻咽部正中矢状面图像上,由 于采取薄层断面成像可以直观显示腺样体本身,清 晰显示蝶骨体与枕骨斜坡之间的软骨接合部、鼻 后孔间隙、鼻甲、硬腭与软腭上缘的交界面、软 腭、会厌软骨等结构,非常容易画出A 线及N 线,及 测量PAS ,同时了解鼻后孔间隙、鼻甲大小、软腭 厚度及后突程度,利用MR 电影可动态观察鼻咽部 随呼吸运动的情况,大大丰富了诊断信息; 其次,MR 扫描不受体位影响,可行任角度断面扫描 与图像重建,从而保证其正中矢状面图像的质量; 第三,MR 是一种无创性检查,无X 线辐射危害,不影 响儿童生长发育和健康。谢谢各位！谢谢各位！