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1、*中医内科学鼓鼓 胀胀广州中医药大学第一附属医院 内二科 刘友章*中医内科学概概 述述定义：鼓胀是以腹部膨胀如鼓而命名。肝脾肾三脏受损，气、血、水瘀积 腹内，以腹胀大如鼓，皮色苍黄， 腹壁脉络暴露为特征，或有胁下或 腹部痞块，四肢枯瘦等表现的病证 。晚期可出现吐血、便血、昏迷等 症。*中医内科学病机：肝脾肾三脏受损，气血水瘀积腹内。 概 括 临床特征：腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露。病位：肝脾（肾）*中医内科学二、源流二、源流 （一）关于鼓胀病名的论述1内经首称鼓胀。灵枢水胀篇：“鼓胀如何?岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。 ”2诸病源候论称为水蛊。诸病源候论水蛊候
2、：“此由水毒气结聚于内 令腹渐大，动摇有声，名水蛊也”。*中医内科学3医宗必读称为蛊胀。水肿胀满:“蛊胀者，中实有 物，腹形充大，非虫即血也”。4证治要诀称为膨亨、蜘蛛蛊。蛊胀篇说“盖蛊与鼓同，以言其急实如鼓，非蛊毒之蛊也，俗 称之膨亨，又谓之蜘蛛病”。*中医内科学。*中医内科学5景岳全书称为单腹胀。景岳全书杂证谟肿胀篇 说“单腹胀者，名为鼓胀，以外虽坚满，而中空无物，其象如鼓 ，故名鼓胀。” *中医内科学（二）关于鼓胀病因病机的论述 1内经:浊气在上，或热邪为患2巢元方诸病源候论:与感染“ 水毒”“寄生虫”有关 3刘河间素问玄机原病式:属阳 热为患 4李东垣兰室秘藏:脾胃虚弱 *中医内科学5
3、朱丹溪格致余论:湿热相生为患 6张景岳景岳全书:饮食不节，饮酒过度景岳全书肿胀篇：“少年饮酒无 节，多成水臌”。7喻嘉言医门法律认为症、积块，可转化为鼓胀 *中医内科学（三）关于鼓胀治疗的论述 1晋代葛洪首次提出放腹水的治法，至今是临床治疗鼓胀的一个重要的治标方法。2明代李中梓医学入门提出补中行湿消积的方法。鼓胀篇曰：“凡胀初起是气，久则成 水，治胀必补中行湿，兼以消积，更 断盐酱”。 *中医内科学三、范畴三、范畴西医学的肝硬化腹水及其他疾病出现类似鼓胀的证候时， 可参考本篇进行辨证施治。 *中医内科学病因病机病因病机1 、黄疸、胁痛、积聚迁延不愈。黄疸失治 胁痛迁延 病久于肾, 开合不利 最
4、终气、血、 渐成鼓胀 积聚迁延 水湿内停 水互结 *中医内科学2、情志不遂气机不利，血行不畅脉络瘀阻 气血 鼓 忧思恼怒 水 胀 肝失调达 互结横逆犯脾，脾失健运水湿潴留3、酒食不节脾胃受伤,运化失职,水湿内生,困阻中焦 气 嗜酒过度 血 鼓 嗜食肥甘 水 胀土壅木郁,脾病及肝,肝失疏泄,气滞血瘀 互结*中医内科学4、血吸虫感染 气 感染血吸虫 治不及时 肝伤而致气滞血瘀 血 鼓 疫水接触， 水 胀 虫阻络道，内伤肝脾 脾伤而致水湿内停 互 结 *中医内科学病机关键：肝、脾、肾三脏功能失调。其中：肝气郁结，气滞血瘀，是基本条件；脾失健运，运化失职，水湿内停及肾失气化， 水湿停滞，是要因素。病变
5、性质：本虚标实，虚实夹杂本虚-脾肾阳虚,肝肾阴虚,或气阴两虚标实-气滞、血瘀、水停之侧重。 病变脏腑：肝、脾、肾 *中医内科学诊诊 断断1、症状：l初则脘腹作胀,食后尤甚l继则腹部胀大,面色萎黄、乏力、纳呆等。l日久则腹部胀满高于胸部，重则腹部青筋 暴露，脐心突出，四肢消瘦，或下肢浮肿 。l常有小便不利，牙龈出血、皮肤紫癜等出 血倾向。 *中医内科学诊诊 断断2、体征：胁下或腹部积块，腹部有振水音 ，黄疸，手掌赤痕，面颈胸臂可见朱纹 丝缕。3、病史：黄疸、胁痛、积聚病史。与酒食 不节、情志内伤，虫毒感染有关。4、理化检查：肿瘤标志物、B超、X线食道 钡餐照影、腹部CT、腹水穿刺。 *中医内科学
6、l腹部胀大l腹腔肿瘤*中医内科学l从腹腔切出 的肿块*中医内科学l血痣*中医内科学l红丝赤缕*中医内科学l舌苔白腻*中医内科学l舌苔白腻水滑*中医内科学l舌红苔黄腻*中医内科学五、鉴别诊断1、与水肿鉴别 水肿 鼓胀*中医内科学2、积证鼓胀腹部胀大，可见腹水，腹壁青筋暴露。积证腹内结块，或胀或痛，腹部无明显胀大，无腹水，可诱 发鼓胀。 *中医内科学3、痞满腹中自觉有胀满之感，按之柔软，无胀急 鼓胀腹部胀满，且有腹部胀大或胀急之状，腹壁青筋暴露。 腹内有积块。 *中医内科学辨证论治辨证论治一、辨证要点 1、辨标实 偏于气滞1）症状: 两胁胀满，善太息，嗳气，或得矢气后腹胀稍缓，口苦脉弦。2）体征:
7、 腹部膨隆，脐突皮光，嗳气则舒 ，按之空空然，叩之如鼓，称为“气鼓” *中医内科学偏于血瘀 1）症状: 四肢消瘦，腹壁脉络显露，胁下或腹部痞块，面色黎黑，面、颊、胸臂血痣或血缕，肌肤甲错，手掌赤痕，唇甲紫暗，舌有瘀斑 2）体征: 腹大坚满，青筋暴露，内有积块，按之胀满疼痛 称为“血鼓” *中医内科学偏于水停1）症状: 周身困乏无力，溲少便溏或有下肢浮肿2）体征: 腹部胀大，状如蛙腹，或腹 中有振水音，按之如囊裹水，称为“ 水鼓” *中医内科学2、辨本虚 偏于脾气虚：面色萎黄、神疲乏力、纳呆食少，舌淡脉弱。 偏于气阴两虚 ：脾气虚+口干不欲饮、饥而不纳、五心烦热，舌红体 瘦。偏于脾阳虚 ：面色苍
8、黄，四肢不温，大便溏薄。*中医内科学2、辨本虚 偏于脾肾阳虚：脾阳虚+腰膝 酸软，冷痛，男子阴囊湿冷、阳 痿早泄，女子月经期短，量少色 淡。偏于肝肾阴虚：头晕耳鸣， 腰膝酸软，心烦少寐，齿鼻钮血 舌红少苔。 *中医内科学二、治疗原则：二、治疗原则： 1、治疗原则：攻补兼施；（早期 去邪为主，中期攻补兼施，晚 期以补为主）2、治疗大法：理气消胀、活血化 瘀、利尿逐水、扶正倍本 *中医内科学三、分证论治三、分证论治1、鼓胀早期 主症: 腹大胀满,叩之如鼓,持久不减。兼次症: 胁下胀满或疼痛,纳食少馨,食后脘 腹胀满益甚,以嗳气或矢气为候,肢体沉困 乏力,小便短少。舌象:舌质暗,或有痕点,苔白腻。脉
9、象:弦滑。*中医内科学治法:理气和血,行湿散满。方药:以木香顺气散为主方。方中积壳、木香、青皮、陈皮、厚 朴、乌药上中下三焦气机一起疏理, 再配合香附、川芎、桂心,气血并调, 以期气血调畅而消腹胀;苍术、砂仁 理脾行湿以散满;甘草和中。*中医内科学若胁下胀满或疼痛明显时,可加 柴胡、郁金、延胡索、苏木等疏肝 理气止痛之品。若胁下痞块,痛如针刺,可加赤苟 、丹参、三棱、我术、生牡捕等活 血行痹,软坚散结之晶。若纳食少馨,食后院腹胀满,加保 和丸,消食导滞。*中医内科学若肢体沉困,小便短少,可加 车前子、泽泻、猪苓、夜苓等化 湿利水药物。腹胀明显时,也可加黑白丑 、大腹皮、莱藤子、薤白等以下 气除
10、满消痞。余毒未清者,可加入板蓝根 、土夜苓、虎杖等清热解毒药。*中医内科学2.鼓胀中期主症:腹大坚满,撑急,动之有振水声。兼次症:面色苍黄无华,神疲肢怠,脘 腹痞胀,不敢进食,口喝不欲饮,颈 部、面颊或胸背部散在红痣血缕, 腹皮脉络怒张,手掌赤痕,大便或秘 或糖,小便短少。*中医内科学舌象:舌质淡,体胖有齿痕,或紫暗,或 有痕斑,舌苔厚腻。脉象:沉细滑。治法: 扶正行气,化瘀利水 方药:扶正以四君子汤加黄芪、黄精。活血化瘀，行气利水以调营饮为主方。l *中医内科学l若腹水明显,伴下肢浮肿,舌 苔白腻者可加干姜、桂枝或肉 桂、附子,振奋脾阳。l 也可再加泽泻、赤小豆、防己等增强除湿利尿之力,l或
11、应用实脾饮以温中健脾,行 气利水。*中医内科学l若腹大坚满,脘腹撑急,烦热口苦,小便 赤涩,大便秘结,舌苔黄腻,脉弦数-湿热互结、浊水停聚l 中满分消丸-既清热化湿、理气燥 湿、淡渗利湿,又护卫中焦。l若湿蕴化热而发黄-茵陈、土茯苓、金钱草等清利湿热或加用菌陈蒿汤。*中医内科学若小便赤涩不利,可加滑石、通草、蟋蟀粉以利窍行水;若气阴两虚,舌质嫩红,可加沙参、玉竹、麦冬以养阴益胃;若气血两虚,舌淡,心悸少寐,可加当归、首乌、阿胶等以养血宁 心; *中医内科学若湿浊中阻,胃失和降,恶心呕吐,可加半夏、陈皮、生姜、竹茹等和胃降逆;若伴有齿衄、鼻衄,可加入滋阴清热、凉血止血之品,如女贞子、旱莲草等;*
12、中医内科学若腹水胀满太甚,伴见喘促不宁加:炙麻黄、杏仁、桔梗宣肺利水,桑白皮、茺蔚子、椒目泻肺利水批把叶、瓜萎皮润肺利水。、*中医内科学此期：常用木香、大腹皮、槟榔行气消胀, 兼可利水。益母草、泽兰、水红花子活血祛瘀, 也兼除湿。白术、猪苓、夜苓、车前子,专司利 水除湿。黄芪、黄精健脾益气,扶正怯邪。标本兼顾,以期消除胀满。*中医内科学若腹水严重,常法不效时,可选用 攻逐利水法。使用攻逐原则:l腹水严重,腹胀撑急难忍;患者当能 承受攻逐之力,脾肾未败;l中病即止,或腹水退其七、八即止;l攻逐之后,调理脾胃,以巩固疗效。常用方舟车丸、十枣汤。*中医内科学3.鼓胀晚期正虚邪恋主症:腹大胀满不舒,早
13、宽暮急。兼次症:神倦懒动,气短声怯,骨瘦如柴,面色苍黄或恍白,或腰膝冷痛,畏寒肢冷,男子阳萎,女子停经;或五心烦热,肌肤甲错,头晕耳鸣,少寐盗汗等。*中医内科学舌象: 舌质淡,体胖,苔白,或舌红少苔。 脉象: 沉细弱。 治法: 温补脾肾,或滋补肝肾为主。方药: 温补脾肾-附子理中丸 + 济生肾气 丸化裁。滋补肝肾-麦味地黄丸或滋水清肝 饮为主。 附子理中丸-温中健脾,振奋中阳; 济生肾气丸-温肾助阳,化气行水, 脾肾阳虚者,两方可以交替服用。*中医内科学麦味地黄丸-肝脾肾之阴一起补养; 滋水清肝饮-滋补肝肾,又疏肝健脾 活血。 治疗原则： 正虚为主,治疗只宜缓图,不可求其 速效,更不能以治标法
14、投之,再伤正 气。 本期也可由于诱因作用,变为本虚标 实之证,又当以中期之法处理。*中医内科学鼓胀出血 主症:腹大胀满伴出血。轻者呕吐物 中夹有鲜血或血块,或大便色黑。重 者吐血盈碗盈盆,或大便暗红而溏薄 。 兼次症:口干口苦,胃脘灼热,肠鸣腹胀, 或心悸气短,汗出肢冷。舌象:舌质红,苔黄,或舌谈。脉象:弦滑而数,或沉细而数。*中医内科学治法:泄热宁络,凉血止血;气血耗伤者合益气固脱法。方药:泻心汤或大黄白及三七粉凉开 水调为糊状,慢慢吞服。药用大黄、黄苓、黄连清胃泻 火,凉血止血。大黄粉、白自及粉 、三七粉凉血、止血、散痕。*中医内科学l 若吐血、便血来势猛烈,病位在喷门上下者,可先用三腔管送人胃中,令胃囊充气,再吞服大黄、白及、三七粉半次量,再将食管囊充气,以增强止血功效。l 若气血耗损,汗出肢冷时,可煎服独参汤,或生脉注射液或参附注射液静脉滴注,以益气固脱,或服黄土汤亦可。*中医内科学鼓胀神昏主症:腹大胀满伴神昏。先见烦躁不
