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1、社区精神分裂症病例管理广安市精神病院 袁纯强*2亚健康状态(第三状态) 精神健康与精神障碍的关系精神健康轻性精神 障 碍精神病精神愉快 情绪不稳 神经症 精神分裂症精力充沛 效率下降 人格障碍 情感性精神障碍社会适应良好 人际冲突 适应障碍一种理想和追求几种状态之间并无严格界限，可以相互转化*3精神障碍的分类三套分类系统：ICD-10, DSM-, CCMD-0 脑器质性精神障碍与躯体疾病所致精神障碍1 精神活性物质与非依赖性物质所致精神障碍2 精神分裂症，其它精神病性障碍3 情感性精神障碍（心境障碍）4 神经症与心理因素有关的精神障碍*4精神障碍的分类（续）5 与心理因素有关的生理障碍6 人
2、格障碍、意向控制障碍（冲动控制障碍与性变态）7 精神发育迟滞8 儿童少年期精神障碍9 其它精神障碍及司法鉴定和心理卫生相关的几种情况*5社区卫生服务机构职责1.配合精神卫生医疗机构或精神科专业人员， 查清本社区精神疾病的发病人数，建立精神疾 病患者的健康档案。2.参与常见精神疾病的早期防治，开展心理健 康咨询与辅导，识别常见精神疾病，并指导转 诊。3.在精神卫生医疗机构的指导下开展社区精神 疾病患者的服药督导和病情监测管理。 *6精神卫生医疗机构职责1.负责对社区卫生服务机构进行精神卫生岗位 培训，并组织相关考核。2.每月一次指导社区卫生服务机构开展精神疾 病的早期防治，提供心理健康咨询与辅导
3、。3.对常见精神疾病进行诊断，拟定治疗方案并 随时接受社区服务机构相关人员的业务咨询。*7目录对规范的理解 相关知识 精神分裂症 防复发 抗精神病药物治疗 家庭护理 精神康复*8规范特点社区医生和专科医生各司其职社区医生在社区开展精神分裂症病例的管理和 康复 专科医生确定诊断和制定、调整治疗方案，以 及对急症（暴力攻击、自伤自杀、拒绝治疗等）患 者的处置，并对社区医生提供技术指导社区医生和专科医生之间形成双向转诊的合作制度*9规范特点方法：社区个案管理 标准： 精神症状是否改善 自知力是否恢复 社会功能是否恢复 目标：通过提供基本的医疗卫生服务，控制医疗 费用，促进精神疾病患者早日融入社会，达
4、到 真正的康复。*10是在精神卫生医疗机构确定诊断、并有明确治疗方案的精神分裂症患者社区卫生服务机构管理的对象*11社区精神分裂症病例管理流程图绿色：所有适用对象均应完成的内容；黄色：对患者应在社区卫生服务机构中处 理，但需社区医生对其给予额外关注；红色：患者病情较危急，须引起高度注意 ，应立即转诊。*12随访中的注意事项根据病情，定期访视，做好随访记录 督促服药，注意复发征兆，及时采取措施 危机干预：当患者出现肇事苗头时，一方面加强看管，另一方面需要和专科医生联系，采取措施*13随访中的注意事项协助并督促转诊 提供心理疏导，解决具体困难 指导康复 鼓励和帮助病人进行生活训练，参与社 会活动、
5、接受职业训练 科普宣教，指导家属*14目录对规范的理解 相关知识 精神分裂症基本知识的了解 预防复发 抗精神病药物治疗 家庭护理 精神康复精神分裂症（Schizophrenia）*16什么“分裂”了？知情意意知情*17“分裂”的含义具有思维、情感、意志行为等多方面的障碍个体的精神活动与环境不协调*18Sch.的病因病因未明“气死人不偿命”精神刺激只是发病的诱因（Inducer），不是病因（cause）有遗传倾向，但不是遗传性疾病*19Sch.的危害患病率高：世界1%，中国0.65%住院率最高：占精神科住院患者的2/3复发率高：首次发作治愈后的两年内，停药复 发率高达80%致残率高：五种残疾之一
6、疾病负担（global burden of disease, GBD ）：包括本人、家庭和社会精神分裂症的临床表现*21精神活动的三个组成部分 认知：感觉、知觉、思维、记忆、注意、智力、自知力、定向力情感：内心体验和外在表现意志行为：低级意志和高级意志知情意*22知觉障碍(disorders of perception)幻听（auditory hallucination）凭空闻语评论性命令性议论性思维化声(思维鸣响)(thought hearing)自己的思维变成声音听到了*23思维过程障碍思维松弛不知所云思维破裂词的杂拌思维中断思潮突然中止思维云集异己思想突然大量涌现*24思维内容障碍妄想妄
7、想(delusion)是诊断精神病的分水岭，具有三大特征：歪曲事实、坚信不移、个人独有Sch.常见的妄想有：关系妄想、被害妄想、夸大妄想、罪恶妄想、嫉妒妄想、钟情妄想等具诊断意义的妄想：内心被揭露感、被控制感*25自知力(Insight)自知力是指病人对其自身精神状态的认识能力自知力缺失：对所有的症状都否认是病态表现，拒绝治疗自知力不全：有些“病感”，但不能具体分析症状；承认部分症状是病，对其他症状予以否认自知力完全：承认有病，并能透彻地分析症状，有求治愿望*26情感障碍（Emotional Disorders ）情感倒错欣快*27意志（volition）行为障碍意向倒错 木僵缄默症 精神运动
8、性兴奋*28症状归类阳性症状（positive symptoms）阴性症状（negative symptoms）认知障碍（cognitive dysfunction）*29阳性症状 ：幻觉妄想思维紊乱阴性症状：思维贫乏( poverty of thought )情感淡漠 ( apathy ) 意志缺乏( abulia ) 认知障碍：信息整合能力，执行功能*30精神症状的判定“纵向比较”将病人的目前表现与其既往的一 贯表现相比较； “横向比较”与同类人进行比较。有明显的异 常，用其他原因不能解释，才可以认定是精神异 常。 注意：正常人也可以表现短暂的精神异常，而精 神分裂症患者也可以保存部分正常
9、的精神活动， 因此，要结合患者的人格特征、一贯表现、病因 、病史等，才能准确判断。*31发病及转归多起病于青壮年（16-35岁）常缓慢起病病程趋向于反复发作或慢性迁延有慢性化倾向和衰退的可能*32症状演变趋势 症状病程阳性症状阴性症状精神衰退*33*34分型 偏执型(妄想型) - 疑（幻觉妄想为主，患 病人数最多，预后较好)青春型 - 乱（思维破裂，行为幼稚，愚蠢 ）紧张型 - 僵（木僵与兴奋交替）单纯型 - 懒（起病缓慢，阴性症状为主， 预后最差，容易衰退）未分型（又称其它型）*35诊断DSM-IV，ICD-10，CCMD-3 症状标准 严重程度标准 病程标准：1个月 排除标准*36抗精神病
10、药的治疗作用缓解阳性症状改善阴性症状改善至少不损害认知功能长期治疗防止复发*37精神分裂症疗效判断症状全部消失自知力完全恢复社会功能复原其中，药物的疗效占70%左右，其他依靠心理治疗、行为训练，家庭和社会支持*38结局（Outcome）的影响因素 家族史 发病年龄 精神刺激 起病形式 病前性格 分型 治疗 治疗是否及时 对治疗的反应 维持治疗复发次数 病程长短家庭和社会支持 *39目录对规范的理解 相关知识 精神分裂症 如何防止复发 抗精神病药物治疗 家庭护理 精神康复*40精神分裂症是高复发率的疾病世界卫生组织近期在全球范围内的多中心研究显示，精神分裂症的复发率高达50%左右。首次发病治愈后
11、的2年之内，如果不维持治疗，复发率接近80%。相反，经过系统的药物维持治疗，复发率可低于20%。*41病情复发的十大危险因素1 阳性精神病家族史 2 16岁之前起病3 起病前无明显精神刺激 4 缓慢起病 5 病前性格有缺陷 *42病情复发的十大危险因素6 治疗不及时 7 对治疗药物不敏感 8 未坚持系统的维持治疗9 以往有过复发 10 家庭和社会支持不良*43复发的危害复发次数越多，治愈的可能性越小 病情逐渐呈现慢性化，最终导致精神衰退，表 现为：生活懒散，不讲卫生思维贫乏，缺乏内心感受情感淡漠，对他人漠不关心对生活、事业无所追求成为家庭和社会的负担*44综合措施防复发家属要定期带患者门诊复查
12、 坚持维持治疗 帮助患者客观认识疾病，理解复发的危害 去除诱因，及时疏导患者的心理问题 矫正人格缺陷 建立良好的家庭支持系统 营造宽松的生活环境*45识别复发先兆自知力丧失拒绝服药 失眠昼夜节律颠倒 情绪波动 猜疑 发呆发楞，问话不答 注意复写症状 季节因素*46关于药物维持治疗 目的：降低复发率和再住院率 维持用药的时间：首次发作1-2年，复发者 2-5年 终生服药的一般标准 病程持续5年以上未治愈 复发次数 3次 维持用药的剂量：因人而异，病情稳定的时 间越长，维持剂量越小*47复发对策尽快就医 增加药量 评估危险行为发生的风险 保证患者和家人的安全 必要时住院治疗*48目录对规范的理解
13、相关知识 精神分裂症 防复发 抗精神病药物治疗 家庭护理 精神康复*49精神药物(psychotropic drugs)抗精神病药（Antipsychotics）情感稳定剂(Mood-stabilizer)抗焦虑药(Antianxiety drugs)抗抑郁药(Antidepressants)*50关于印发社区卫生服务机构用药参考目录的通知 卫医发号 2007-9-6 中枢神经系统药物布桂嗪氯丙嗪丙戊酸 吗啡奋乃静阿司匹林 罗痛定氯氮平*复方阿司匹林 哌甲酯艾司唑仑复方氨基比林（安痛定） 尼可刹米地西泮对乙酰氨基酚 洛贝林苯海索酚麻美敏吡拉西坦卡马西平氨基比林/苯巴比妥/非那西 丁/咖啡因（索
14、米痛） 苯巴比妥苯妥英吲哚美辛 谷维素桂利嗪双氯芬酸 布洛芬倍他司汀川芎嗪尼莫地平曲克芦丁氟桂利嗪*51*52仨饱倆倒盐 酸 氯 丙 嗪 治 疗精 神 分 裂 症 医 院*53抗精神病药的适应症治疗所有精神病性症状，主要是阳性症状幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱等阴性症状思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏等认知功能注意障碍、记忆障碍、执行功能对症治疗，而不是对病治疗 *54抗精神病药的分类第一代( First- Generation of Antipsychotics, FGA)第二代(Second Generation of Antipsychotics, SGA)传统新型经典非经典多巴胺2受体拮抗
15、剂多巴胺、五羟色胺双重拮抗剂*55抗精神病药的副作用1. 镇静作用依靠让病人睡觉来治疗精神病？镇静作用危害：降低警觉性，损害认知功能，加重阴 性症状只在必要时（兴奋、不合作、焦虑、自伤、攻击等)才 应用镇静作用强的药*562.锥体外系副作用（EPS）n 机制：抗精神病药拮抗黑质、纹状体部位的 多巴胺2（D2）受体所致 表现： 类帕金森症：震颤、肌强直（面具脸，颈强直，吞咽困 难，四肢强直，碎步等） 静坐不能 急性肌张力障碍（双眼上翻、扭转痉挛等）处理：以上三种情况可以用抗胆碱药安坦对抗，静坐不 能多用安定或心得安*57迟发性运动障碍 （Tardive Dyskinesia, TD）表现：多种肌群的不自主运动，多发生于长期用 药之后，难以逆转 口-舌-颊三联症最为常见 肢体的舞蹈样或捻丸样动作 肌张力低下麻痹型，可涉及颈肌、腰肌 躯干运动不协调 发生率： FGA 3-5%, SGA 1% 机制：D2受体的增敏反应多巴胺功能亢进*58迟发性运动障碍（续）治疗 减药或换药 停用抗胆碱药 使用D2受体
