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1、LOGOPOCT在急诊急救中的应用价值 中山大学附属第一医院急诊科 廖晓星 教授 ContentsPOCT的概念和发展概况1急诊急救的临床特点2POCT在急诊科的临床应用3国内POCT应用的现状4何谓POCT ? 1995年，在美国加州召开的AACC（美国临床化学 协会）年会展览会上辟出一个特殊展区，专门展 示一些可以快捷移动、操作简便、结果准确可靠 的技术与设备，这些新颖的技术和设备带给所有 参观者以崭新的概念，即“在靠近病人的地方、 在极短的时间内以混合型实验室的形式获得准确 测量结果的装置与仪器” POCT（Point of Care Testing） 一种新的检验模式应运而生何谓POC
2、T ? POCT 名词的组成包括 point(地点、时间)、 care（保健）、和 testing（检验） 笼统地说 ，POCT是指在主实验室之外，靠近检 测对象，能及时报告结果的一个微型的移动检验 系统何谓POCT ? 国外的定义为：在患者的医疗现场，不在中心实 验室进行的检验，其结果可提高患者的治疗质量相似 POCT 含义的中英文名词还有： near patient testing（靠近患者的测试） bedside testing（床边测试） decentralized testing（分散检验） physicians office testing（医师诊所检验） home use tes
3、ting（家用检验） extra-laboratory testing（检验科外检验）何谓POCT ? 综合各种观点，结合POCT在临床上的具体应用， 以下定义可能更加通俗易懂且更能代表POCT的真 正含义：不仅是专业的医护人员，经过简单培训 的病人及其家属也能独立完成并能获得有助于临 床诊断信息的移动检验系统 临床床旁即刻检测（2009，中国临床检验中心 POCT分组）POCT发展概况 随着科学技术的发展，相关学科先进技术 对医学领域的不断渗透，检验医学的发展 出现明显的“两极分化”的现象一方面是各类大型自动化、高效率仪器设备相继问 世，模块式的组合和流水线式的“Automaton”， 大大
4、提高了临床实验室的工作效率另一方面是实验仪器小型化、操作简便化、结果报 告及时化、准确化，越来越受到临床医护人员、病 人及其家属的欢迎 POCT发展概况 床边试验（Bedside Test）始于 20 世纪中期， 1957 年，Edmonds 以干化学纸片检测血糖及尿 糖，随后 Ames 公司将其干化学纸片法检测项目 扩大，并商品化，由于方法简便快速，很快得到 普遍应用 其后，间接血凝试验、胶乳试验、免疫层析试验 和生物传感器技术等，简便、快速的方法相继出 现POCT发展概况 POCT模式之发展，得益于一些新技术的应用，其基 本原理及其临床应用分为以下几类：1、 把传统方法中的相关液体试剂浸润
5、于滤纸和各 种微孔膜的吸水材料内,成为整合的干燥试剂块,然 后将其固定于硬质型基质上,成为各种形式的诊断试 剂条，如早孕检测的试纸卡、诊断AMI 的生化标志 物的肌红蛋白（Mb）,CK-MB ,肌钙蛋白(cTnI)和 肌钙蛋白T(cTnT)等，适用于全血，血清，血浆，尿 液等各类样品 POCT发展概况2、把传统分析仪器微型化,操作方法简单 化,使之成为便携式和手掌式的设备，如 快速血糖仪、血气分析仪等3、把上述二者整合为统一的系统，如临 床普遍应用的尿液分析仪等POCT发展概况4、应用生物芯片、生物感应技术,实现对待测物 的快速、高通量、准确的检测，如电化学技术和 光学生物传感器测定葡萄糖,电
6、解质和动脉血气 随着抗体固定技术和特异DNA 序列的应用,生物 传感器探针用于检测激素、药物、难于培养的细 菌、病毒如衣原体、结核菌、HIV 芯片实验室（Lab-On-a-Chip, LOC），是系统集 成微刻技术的结晶，是可以完成生物化学分析仪 的微型芯片，从而实现对检验仪器微型化，制成 便携式仪器POCT发展概况POCT 常用的分析技术 1干化学测定2免疫测定 3生物传感器技术（ biosensor） 4生物芯片技术5多技术的综合应用POCT发展概况干化学测定： 包括尿液分析试条和血液干化学分析，已在临床 检验中普遍采用 尿液分析有 10 多项 血液干化学测定仪可测胆固醇、甘油三脂、葡萄
7、糖、ALT、AST、胆红素、肌酸激酶、尿素、肌酐 、尿酸和淀粉酶等 POCT发展概况免疫测定 ： 免疫层析试验（immunochromatoyraphic assay, ICA） 利用了微孔膜的毛细血管作用，使板条一端的液体如层 析一般向另一端渗移，同时与其板条上的抗体结合；主 要的方法包括免疫荧光法和金标法可测感染性疾病、心 脏疾病、肿瘤和癌症等疾病的标志物 斑点金免疫渗滤试验（dot immunogold filtration assay, DIGFA）是将抗原或抗体滴加在具有过滤性能的 固相载体硝酸纤维素薄膜上，制成抗原或抗体包被的微 孔滤膜并贴置于吸水材料，依次在膜上滴加标本、免疫 金
8、及洗涤液等试剂，使其与硝纤膜上的抗体或抗原发生 反应，形成大分子胶体金复合物，在膜上呈现红色斑点 POCT发展概况生物传感器技术（ biosensor） 新一代 POCT 仪器使用生物传感器，利用离子选 择电极，底物特异性电极，电导传感器等特定的 生物检测器 组合了酶化学、免疫化学、电化学与计算机技术 可对生物体液中的分析物进行超微量的分析，如 电介质 K+、Na+、Cl-、Ca2-、Mg2+、葡萄糖、 PH、PCO2、PO2 等 POCT发展概况生物芯片技术 生物芯片是最新发展的新技术，其特点是在小面 积的芯片上同时测定多个项目 目前可分基因芯片、蛋白质芯片和细胞芯片，均 具有高灵敏度、分析
9、时间短等优点 目前正在研发用于测定肿瘤标志，肝炎标志和心 肌标志的生物芯片系统，不久将来芯片式POCT仪 将逐步应用到各个领域 POCT发展概况多技术的综合应用 近年，更多更先进的技术应用于 POCT 检 测，综合了免疫荧光、微激光、微校准和 集成芯片技术为一体的 POCT 设备问世POCT发展概况 POCT 的发展和临床应用其涉及面之广，影响面 之大，令人瞩目 有人认为，“实验诊断的发展不仅提高了疾病的 诊断水平，甚至可以改变治疗方案，提高治疗效 果” 可将POCT视为诊断技术的新成就和对传统检验方 式的挑战 POCT发展概况POCT发展概况 目前我国的检验科或中心实验室是完全离开患者 和现
10、场而独立集中存在，将各个亚专业临床、化 学、免疫、微生物、内分泌等在人员、空间和管 理上相对独立，形成所谓盒子样实验室结构 (Boxlike structure in laboratory organization) 随着 POCT 的发展，检测的地点将转移到病房、 门诊、急诊、重症监护室、手术室POCT发展概况 POCT 将成为临床检验的重要组成部分， 与大型自动化设备共同解决难题，拾遗补 缺 这实际蕴藏着一次检验医学的深刻变革， 现有的组织机构、管理模式、操作程序都 将因此而变化临床试验室与POCT主要不同点比较临床实验室POCT周转时间慢快 标本鉴定复杂简单 标本处理通常需要不需要 血标
11、本血清，血浆全血 校正频繁而且烦琐不频繁并且简单 试剂需要配制随时可用 消耗品相对少相对多 检测仪复杂简单 对操作者的要 求专业人员普通人亦可以每个试验花费低高 实验结果质量 高一般Emergency病例资料 患者袁某，男，73岁 因上腹部不适3个月于2012-2-20上午到我院消化 内科门诊就诊后仍感全身不适 10：40急诊分诊台 由家人搀扶步行来我科急诊，当时患者神志清楚 ，BP132/71mmHg，HR179次/分，律齐，分诊护士 遂让患者躺在车床上推进诊室时，患者突然出现 全身抽搐，神志不清，呼之不应，大动脉搏动消 失，呼吸微弱，心音未闻及，双侧瞳孔直径约 5mm，对光反射迟钝，急推送
12、至抢救室 病例资料10：45抢救室 立即予胸外心脏按压、球囊面罩给氧（30：2） 接心电监护显示：心室颤动（粗颤波） 电除颤（双相波200J），除颤后能转为窦律，但 维持约数10秒后又转为室颤 持续心肺复苏，反复电除颤，患者心电活动表现 以频发、顽固性的心室颤动为主，并由粗颤波转 为细颤波，遂调大除颤能量：200J（11次） 300J（4次） 360J（2次），共除颤17次病例资料 建立高级气道（气管 插管）由于患者牙关紧闭， 普通喉镜插管2次未 成功，立即用可视喉 镜辅助插管成功，接 气囊辅助通气（时间 10：55）病例资料 药物：反复予肾上腺素（1mg/次）、阿托品（1mg/次 ）IV控制
13、心律失常：持续性室颤电除颤后，胺碘酮 （首剂300mg推注，再450mg静滴维持），予利多 卡因100mg静推2次（时间11：0611：55）维持血压：反复予多巴胺（20mg/次静推），大 剂量肾上腺素3mg推注1次，5mg入NS250ml维持 其它药物：参附注射液100ml入NS100ml，纳洛 酮，碳酸氢钠病例资料11：40抢救室经抢救约1小时后，患者恢复自主心律（ROSC）, 心电监护示：室上性/室性逸搏心率（HR：40-50 次/分）,但心电活动弱，心电图振幅低，大动脉 搏动微弱，血压仍无法测出，故继续予心脏按压 维持循环 床旁经静脉安装临时心脏起搏器（时间11：40） 诱导体内亚低温
14、：予4摄氏度冰生理盐水快速静脉 滴注，共1000ml(时间:12:00)病例资料12：00抢救室 患者监护心电图基本恢复窦性心律，偶发室早； 脉搏渐有力 床边心电图：（2次）示V2-V6 ST段弓背型抬高 床边心脏彩超：室壁运动障碍，考虑冠心病， 急性心肌梗死改变；三尖瓣关闭不全（轻中 度）；左心室收缩功能正常（EF：68）病例资料 心内科会诊（时间12：15） 根据患者病史（年龄、高血压），突发心 脏骤停，心电活动以顽固性室颤（心电风 暴）为主，结合心电图、心脏彩超所见， 考虑诊断：冠心病-急性广泛前壁心肌梗死心源性猝死病例资料12：3014：00（急诊监护室EICU） 继续采用冰生理盐水+
15、冰机维持亚低温（维持肛温 在32-34摄氏度） 呼吸机辅助通气 主动脉内球囊反搏（IABP）治疗 长嘱：冠心病二级预防（抗血小板抗凝调脂 ）、抗感染、抑酸护胃药物 临嘱：多巴胺200mg，多巴酚丁胺200mg、肾上腺 素5-8mg、异舒吉、胺碘酮、新活素（BNP）病例资料15：00 （急诊监护室EICU） 患者开始烦躁，自主肢体活动，神志逐渐转清 无尿，予白蛋白速尿后，导出约尿液1000ml 心脏骤停后1.5小时恢复自主循环，4.5小时逐渐 清醒 10小时后停用呼吸机 24小时拔除气管导管病例资料救治流程： 急性大面积心梗 心室颤动 （心源性猝死） BLS（心脏按压、电除颤）ACLS（高级气道
16、 、药物、心脏起搏器）自主循环恢复心电 图、超声确诊亚低温 （冰盐水、冰机）心 源性休克循环支持（IABP、血管活性药物） 血流动力学稳定脑功能恢复急诊急救的特点 突发性，发生发展迅速 需要及时采取干预措施 尚未获得足够的证据（病史、体检、辅助 检查等）就要做出评估或诊断 各项诊疗措施尽量在床边完成，以减少并 发症和误差 时间相关性：越快，越早，越好POCT的临床应用价值随着免疫反应和分子生物技术的引进，POCT的使 用更具优势 应用的范围从最初的检测血糖、妊娠，扩展到监 测血凝状态、心肌损伤、酸碱平衡、感染性疾病 和治疗药物浓度监测（TMD） 使用的场所从事故现场、家庭，延伸到了病房、 门诊、急诊、监护室、手术室甚至海关、社区保 健站、私人诊所 应用的领
