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1、病例讨论湖南师大医学院病理教研室邓 虹病例分析的基本思路:看病人的主诉症状 看体征和实验室检查结果 看病史 将症状、体征、病史与所学病理生理学 知识结合起来分析 分析判断酸碱平衡紊乱的病理生理基础 :1.根据PH或H+变化判断是酸中毒还是碱 中毒2.根据原发病史和原发性失衡判断是 呼吸性还是代谢性失衡看AG 定代酸4.根据代偿情况判断为单一性还是混合 性酸碱失衡教案病例一女,36岁,体重50kg,因烧伤入院。烧 伤面积85%(度占60%),并有严重呼 吸道烧伤。入院时神志清楚,但表情淡漠,呼吸困 难,血压10.0/7.3kPa(75/55mmHg),并 有血红蛋白尿。实验室检查:Hb 152g
2、/L,RBC 5.131012/L, pH 7.312, HCO3- 15.1mmol/L,PaCO27.33 kPa(55mmHg),PaO250mmHg,K+4.2mmol/L, Na+135mmol/L,Cl-101mmol/L。 立即气管切开,给氧,静脉输液及其他急救 处理。伤后24h共补血浆1400ml,右旋糖酐 500ml, 5%葡萄糖水1400ml,20%甘露醇200ml ,10%KCl 10ml。病人一般情况好转,血压 12.0/9.3kPa(90/70mmHg),尿量1836ml/24h ,Hb 119g/L, pH7.380, HCO3-23.4mmol/L, PaCO2
3、5.5kPa(41mmHg) 。 入院第28天发生创面感梁(绿脓杆菌) ,血压降至9.3/6.7kPa(70/50mmHg),出 现少尿甚至无尿,pH 7.088,HCO3- 9.8mmol/L, PaCO24.45 kPa(33.4mmHg),K+ 5.8mmol/L, Na+132mmol/L, Cl-102mmol/L。虽经 积极救治,病情仍无好转,甚至死亡。 回答:是什么病?有哪些病理过程?发病机制如何?防治原则什么病? 大面积烧伤病理过程: 1、呼吸功能不全:呼吸道烧伤史,呼吸困难, PaCO2。 2、休克(低血容量性休克败血症休克): 入院时BP 75/55 mmHg 死亡前BP
4、70/50 mmHg 3、急性肾功能不全:休克史、血红蛋白尿、少 尿、无尿、高钾 4、水电解质平衡紊乱:高钾 5、酸碱失衡紊乱:pH、HCO3-、PaCO2一看pH:偏酸、有酸中毒。 二看病史:有呼吸道烧伤和休克,PaCO2 为原发,HCO3-为继发,但这个病例, 根据H-H公式及PaCO2与HCO3-反向偏移特 点,二个因素都可看成原发,即既有呼 酸也有代酸同时存在。 三看AG:AG=135-(101+15.1)=18.916 判断有高AG型代酸AG=18.9-12=6.9则缓冲前HCO3 -=15.1+6.9=22,说明无代碱入院时的异常情况 :四看预测代偿公式: 用呼酸代偿公式计算:预测
5、HCO3- =24+0.1(55-40)1.5 =24+65=305实测HCO3- =15.1+6.9=2216判 断有高AG代酸AG=20.2-12=8.2则缓冲前HCO3-=9.8+8.2=18,低于正常 ,无代碱四看代偿公式: 用代酸代偿公式计算: 预测PaCO2=40-1.2(24-9.8)2=232 实测PaCO2=33.425 说明体内CO2潴留,合并有呼酸。 所以,该病例死亡前仍为代酸+呼酸。发病机理 :酸碱失衡死亡肾缺血、肾衰大面积烧伤失液失血低血容量性休克呼吸道烧伤 呼吸困难 呼吸衰竭 创面继发感染 败血症 败血症休克防治原则: 1、改善通气:气管切开,人工通气。 2、抢救休
6、克:补充血容量,提高血压。 3、抗感染 4、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。教案病例二:病人男性,64岁。因反复咳嗽、咯痰22 年,心悸、气急、浮肿2年,10天来因“ 受凉”症状加重,发热、咯黄色脓性痰而 住院。体格检查:体温37.5,脉搏104次/min,呼 吸32次/min,血压12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。 慢性病容,神志清楚,半坐卧位,呼吸困难,烦 躁。唇发绀,咽部充血,颈静脉怒张。桶状胸, 肋间隙增宽,两侧呼吸运动对称,叩诊两肺反响 增强,呈过清音,两肺呼吸音较弱,呼气音延长 ,两肺上部可闻及干性罗音,两肩胛下区可闻及 细湿罗音。剑突下可见搏动,范围较弥散。心界 叩不出
7、,心率104次/min,律整,未闻及病理性杂 音。腹平软,肝肋缘下3cm,剑突下5cm,质中, 肝颈静脉反流征阳性,脾未触及。双下肢小腿以 下呈凹陷性水肿。 实验室检查:红细胞4.81012/L,血红 蛋白156g/L,白细胞11109/L,中性粒 细胞0.83,淋巴细胞0.17。pH 7.31, PaO2 6.7kPa(52mmHg),PaCO2 8.6kPa( 64.8mmHg),BE-2.8mmol/L。胸部X线片 :两肺透亮度增加,纹理增多,肋间隙 增宽,右肺下动脉干横径18mm(正常值 :15mm),心影大小正常。心电图:右 心室肥大。 回答:是什么病?有哪些病理过程?发病机制如何?
8、防治原则一、什么病?1、慢性支气管炎:慢性咳嗽、近来感 染(发热、咳痰、罗音、血象增高)2、肺心病:近2年心悸、气急、浮肿、 呼吸困难、半坐卧位、桶状胸、肝颈反流 (+)、ECG:右心肥大二、主要病理过程:1、呼吸功能障碍:慢性支气管炎病史、新 近感染(发热、脓痰等)、R、桶状胸、过 清音、干湿罗音、发绀、PaO2、 PaCO22、心功能障碍:是由于呼吸功能障碍引起 心衰,呼吸困难、半坐卧位、颈V怒张、剑突 下可见搏动、心率、双下肢水肿3、水肿:心性水肿4、缺氧:氧分压5、酸碱失衡:呼酸,PH,PaCO2,BE正 常。6、发热:感染史、血象。三、发病机理: 慢性支气管炎慢性呼衰慢性缺氧 肺A高压右心肥大、衰竭 缺氧肺血管收缩:长期缺氧可使肺血 管平滑肌肥大增生,代偿性RBC血液 粘性肺A高压右心肥大、衰竭体 循淤血双下肢水肿肺心病 另外,缺氧、高碳酸血症使心肌受损, 呼吸困难,用力呼吸、胸内压增高、心 脏受压、不利于心脏舒张;用力吸气时 胸内压降低血压、右心收缩负荷 心衰(肺心病)四、防治原则: 抗感染、强心利尿、呼酸、吸氧