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1、病例讨论湖南师大医学院病理教研室邓 虹病例分析的基本思路：看病人的主诉症状 看体征和实验室检查结果 看病史 将症状、体征、病史与所学病理生理学 知识结合起来分析 分析判断酸碱平衡紊乱的病理生理基础 ：1.根据PH或H+变化判断是酸中毒还是碱 中毒2.根据原发病史和原发性失衡判断是 呼吸性还是代谢性失衡看AG 定代酸4.根据代偿情况判断为单一性还是混合 性酸碱失衡教案病例一女，36岁，体重50kg，因烧伤入院。烧 伤面积85%（度占60%），并有严重呼 吸道烧伤。入院时神志清楚，但表情淡漠，呼吸困 难，血压10.0/7.3kPa(75/55mmHg)，并 有血红蛋白尿。实验室检查：Hb 152g
2、/L,RBC 5.131012/L， pH 7.312, HCO3- 15.1mmol/L,PaCO27.33 kPa(55mmHg),PaO250mmHg，K+4.2mmol/L, Na+135mmol/L,Cl-101mmol/L。 立即气管切开，给氧，静脉输液及其他急救 处理。伤后24h共补血浆1400ml，右旋糖酐 500ml, 5%葡萄糖水1400ml，20%甘露醇200ml ，10%KCl 10ml。病人一般情况好转，血压 12.0/9.3kPa(90/70mmHg)，尿量1836ml/24h ，Hb 119g/L, pH7.380, HCO3-23.4mmol/L, PaCO2
3、5.5kPa(41mmHg) 。 入院第28天发生创面感梁（绿脓杆菌） ，血压降至9.3/6.7kPa(70/50mmHg)，出 现少尿甚至无尿，pH 7.088，HCO3- 9.8mmol/L, PaCO24.45 kPa(33.4mmHg),K+ 5.8mmol/L, Na+132mmol/L, Cl-102mmol/L。虽经 积极救治，病情仍无好转，甚至死亡。 回答：是什么病？有哪些病理过程？发病机制如何？防治原则什么病？ 大面积烧伤病理过程： 1、呼吸功能不全：呼吸道烧伤史，呼吸困难， PaCO2。 2、休克（低血容量性休克败血症休克）： 入院时BP 75/55 mmHg 死亡前BP
4、70/50 mmHg 3、急性肾功能不全：休克史、血红蛋白尿、少 尿、无尿、高钾 4、水电解质平衡紊乱：高钾 5、酸碱失衡紊乱：pH、HCO3-、PaCO2一看pH：偏酸、有酸中毒。 二看病史：有呼吸道烧伤和休克，PaCO2 为原发，HCO3-为继发，但这个病例， 根据H-H公式及PaCO2与HCO3-反向偏移特 点，二个因素都可看成原发，即既有呼 酸也有代酸同时存在。 三看AG：AG=135-(101+15.1)=18.916 判断有高AG型代酸AG=18.9-12=6.9则缓冲前HCO3 -=15.1+6.9=22，说明无代碱入院时的异常情况 ：四看预测代偿公式： 用呼酸代偿公式计算:预测
5、HCO3- =24+0.1(55-40)1.5 =24+65=305实测HCO3- =15.1+6.9=2216判 断有高AG代酸AG=20.2-12=8.2则缓冲前HCO3-=9.8+8.2=18，低于正常 ，无代碱四看代偿公式： 用代酸代偿公式计算： 预测PaCO2=40-1.2（24-9.8）2=232 实测PaCO2=33.425 说明体内CO2潴留，合并有呼酸。 所以，该病例死亡前仍为代酸+呼酸。发病机理 ：酸碱失衡死亡肾缺血、肾衰大面积烧伤失液失血低血容量性休克呼吸道烧伤 呼吸困难 呼吸衰竭 创面继发感染 败血症 败血症休克防治原则： 1、改善通气：气管切开，人工通气。 2、抢救休
6、克：补充血容量，提高血压。 3、抗感染 4、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。教案病例二：病人男性，64岁。因反复咳嗽、咯痰22 年，心悸、气急、浮肿2年，10天来因“ 受凉”症状加重，发热、咯黄色脓性痰而 住院。体格检查：体温37.5，脉搏104次/min，呼 吸32次/min，血压12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。 慢性病容，神志清楚，半坐卧位，呼吸困难，烦 躁。唇发绀，咽部充血，颈静脉怒张。桶状胸， 肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，叩诊两肺反响 增强，呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长 ，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻及 细湿罗音。剑突下可见搏动，范围较弥散。心界 叩不出
7、，心率104次/min,律整，未闻及病理性杂 音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中， 肝颈静脉反流征阳性，脾未触及。双下肢小腿以 下呈凹陷性水肿。 实验室检查：红细胞4.81012/L，血红 蛋白156g/L，白细胞11109/L，中性粒 细胞0.83，淋巴细胞0.17。pH 7.31， PaO2 6.7kPa(52mmHg)，PaCO2 8.6kPa（ 64.8mmHg），BE-2.8mmol/L。胸部X线片 ：两肺透亮度增加，纹理增多，肋间隙 增宽，右肺下动脉干横径18mm（正常值 ：15mm），心影大小正常。心电图：右 心室肥大。 回答：是什么病？有哪些病理过程？发病机制如何？
8、防治原则一、什么病？1、慢性支气管炎：慢性咳嗽、近来感 染（发热、咳痰、罗音、血象增高）2、肺心病：近2年心悸、气急、浮肿、 呼吸困难、半坐卧位、桶状胸、肝颈反流 （+）、ECG：右心肥大二、主要病理过程：1、呼吸功能障碍：慢性支气管炎病史、新 近感染（发热、脓痰等）、R、桶状胸、过 清音、干湿罗音、发绀、PaO2、 PaCO22、心功能障碍：是由于呼吸功能障碍引起 心衰，呼吸困难、半坐卧位、颈V怒张、剑突 下可见搏动、心率、双下肢水肿3、水肿：心性水肿4、缺氧：氧分压5、酸碱失衡：呼酸,PH，PaCO2，BE正 常。6、发热：感染史、血象。三、发病机理： 慢性支气管炎慢性呼衰慢性缺氧 肺A高压右心肥大、衰竭 缺氧肺血管收缩：长期缺氧可使肺血 管平滑肌肥大增生，代偿性RBC血液 粘性肺A高压右心肥大、衰竭体 循淤血双下肢水肿肺心病 另外，缺氧、高碳酸血症使心肌受损， 呼吸困难，用力呼吸、胸内压增高、心 脏受压、不利于心脏舒张；用力吸气时 胸内压降低血压、右心收缩负荷 心衰（肺心病）四、防治原则： 抗感染、强心利尿、呼酸、吸氧
