甲状腺功能异常的临床诊断思路

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1、甲功异常的 临床诊断 思路陈中提问v怀疑一个病人甲状腺功能异常的依据？v相关临床表现症状 （望、问）体征（查体）v相关病史辅助检查提问v与甲状腺功能相关的辅助检查 有哪些？甲状腺激素合成功能v甲状腺摄131碘率v甲状腺显像v过氯酸盐排泌试验v甲状腺131碘转换率测定甲状腺摄131碘率v正常值3 3小时小时 5%25%5%25%2424小时小时 20%45%20%45%甲状腺摄131碘率v增高：未经治疗的甲亢，多伴有高峰提前出现（36小 时出现）缺碘性甲状腺肿及单纯性甲状腺肿：摄131碘率 增高但无高峰提前先天性甲减（碘的有机化过程障碍所致） 女性青春期、绝经期、妊娠6周以后或口服雌激 素类避孕

2、药，亦偶见摄131碘率增高甲状腺摄131碘率v减低：原发性甲状腺功能减退症继发性甲减（垂体性或下丘脑性）亚急性甲状腺炎药物影响因素：任何含碘药物、失误及相关激 素均可影响试验结果，故进行本试验前应停用 相关药物等至少2周-1个月（含碘X线造影剂需 停用1-3个月，碘油造影需间歇一年或更长）几种典型的摄131I曲线甲低及 亚甲炎正常典型甲亢地甲肿或甲亢甲状腺摄131碘率1）作为常见甲状腺疾病的辅助诊断指标。 2）用于甲亢准备131I治疗的患者计算131I投药剂量 3）为其它甲状腺功能测定试验作准备 甲状腺重量（g） 每克甲状腺组织给予131I剂量甲状腺摄131I率100%v临床意义：血循环中甲状

3、腺激素浓度测定v总甲状腺素（T4）测定v总三碘甲腺原氨酸(T3)测定、反T3（ rT3 ） 测定v游离甲状腺激素测定（ FT3 、FT4 ）甲状腺激素 v甲状腺素（T4）v三碘甲腺原氨酸（T3）甲状腺激素v存在形式： 99%以上的T3与T4以非共价键与血浆蛋白结合游离甲状腺素（FT4）占0.04%游离三碘甲腺原氨酸（FT3）占0.3%T3、T4与FT3、FT4处于动态平衡。甲状腺激素的合成与分泌v合成： 碘+甲状腺球蛋白甲状腺激素v步骤：v碘的运送或摄取v酪氨酸碘化作用v碘化酪氨酸偶联作用vTG的分解和甲状腺激素的释放甲状腺激素v生理功能 产热作用 调节蛋白质代谢 调节脂肪代谢 调节糖代谢 调

4、节维生素代谢水和盐代谢 调节神经-肌肉系统甲状腺素T4v甲状腺素（T4）是由甲状腺合成、分泌的激素，在调节机 体代谢中起着重要作用，被分泌到血液循环中的T4能对垂 体的促甲状腺激素（TSH）的调节起反应；下丘脑、甲状 腺、垂体所组成负反馈机制对T4的分泌起着调节作用。v在血循环中，T4约60%与甲状腺结合球蛋白（thyroxine- binding globulin，TBG）结合，30%与甲状腺激素转运蛋 白（Transthyretin，TBPA）结合，其余约10%与白蛋白结 合，仅0.03%-0.04%为游离状态v游离的T4有活性，而结合的T4无活性，主要起备用作用。甲状腺素T4v参考范围：

5、58.1-140.6 nmol/Lv临床意义：T4升高：见于甲状腺功能亢进的病人，但轻型甲亢 、早期甲亢、亚临床甲亢的变化未如T3明显； 凡引起 TBG升高的因素均可使T4升高，如妊娠、应用雌激素、葡 萄胎、淋巴瘤、血卟啉病等；药物如胺碘酮、含碘造影 剂、受体阻断剂、奋乃近、海洛因等T4降低： 见于甲状腺功能减退的病人，轻型甲减、 亚临床甲减的变化较T3明显； 缺碘性甲状腺肿可见T4 降低或在正常低限，而T3正常； 肾病综合征、肝功能 衰竭、遗传性TBG缺陷症、肢端肥大症、重症全身性疾病 状态等；以及应用糖皮质激素、雄激素、生长激素、苯 妥英钠等药物三碘甲腺原氨酸T3v血清中的三碘甲腺原氨酸（

6、T3），仅20%由甲状腺 直接分泌而来，80%以上在外周组织通过T4脱碘而 来。血液循环中的T3能对垂体的促甲状腺激素（ TSH）的调节起反应，下丘脑、垂体、甲状腺所组 成负反馈机制对T3的分泌起着调节作用。v在血循环中，约99.5%的T3与TBG结合，但T3与TBG 的亲和力明显低于T4；T3不与TBPA结合v未结合的T3有活性；而结合的T3无活性，主要起 备用作用。三碘甲腺原氨酸T3v参考范围：0.92-2.79 nmol/Lv临床意义：T3升高：见于甲状腺功能亢进的病人，轻型甲亢、 早期甲亢、亚临床甲亢的变化较T4明显，适合轻型甲亢、 早期甲亢和亚临床甲亢以及甲亢治疗后复发的诊断；T3型

7、 甲亢仅有T3和FT3升高； 与T4一样，T3亦受TBG变化影 响，但受影响程度不及T4。T3降低： 仅于较重甲状腺功能减退的病人，T3和T4 均下降，轻型甲减T3不一定下降； 重症全身性疾病状 态或慢性病变可导致T3下降，多见于慢性肾功能不全、慢 性心功能不全、糖尿病、心梗等疾病的患者。游离甲状腺素（FT4）游离三碘甲腺原氨 酸（FT3）vFT3和FT4分别为T3和T4在血清中未与蛋白结合的 部分，其不受血清中TBG的影响，直接反映甲状腺 功能的状态，其敏感性和特异性均高于T3和T4v参考范围：FT3：3.5-6.5 pmol/LFT4：11.5-22.7 pmol/L游离甲状腺素（FT4）

8、游离三碘甲腺原氨 酸（FT3）v临床意义：血清FT3和FT4升高：甲亢；低T3综合征，由于5 脱碘酶受抑制，T4外周脱碘作用障碍使FT4升高；甲状 腺素不敏感综合征，FT3和FT4升高，而无甲亢表现；某 些药物，胺碘酮、肝素等可使FT4升高；FT3适合于甲亢和 左旋甲状腺素治疗中药物是否过量的判断。血清FT3和FT4降低： 甲减病人两者皆下降，但轻型 甲减、甲减初期多以FT4下降为主；低T3综合征仅有FT3 下降； 某些药物，如苯妥英钠、多巴胺、糖皮质激素 也可使FT3和FT4降低。甲状腺激素升高降低甲状腺 功能 亢进甲状腺垂体或 下丘脑非甲状腺 疾病甲状腺激素 抵抗 综合征甲状腺 功能 亢进

9、症甲状腺炎甲状腺肿样 卵巢瘤外源性 甲状腺激素甲状腺 功能 减退原发性甲减继发性甲减第三性甲减低T3综合征甲状腺炎甲状腺手术或 抗甲状腺药物甲状腺转移瘤碘缺乏或 碘过量垂体肿瘤或 手术放疗后希恩病非肿瘤性 选择性 TSH缺乏排除甲状腺素结 合蛋白的影响下丘脑-垂体-甲状腺轴调节关系vT3抑制试验v血清TSH测定vTRH兴奋试验甲状腺调节激素v调节与控制受下丘脑-垂体-甲状腺轴控制与调节甲状腺自身自主性调节 甲状腺激素的分泌调节短反馈下丘脑长 TRH 超短反馈反 腺垂体馈 TSH 甲状腺T3、T4靶组织T3抑制试验v原理垂体-甲状腺轴 反馈调节服外源T3 血T3 TSH 摄131碘率 摄131碘

10、率病理性刺激甲状腺调节激素v TSH 促甲状腺激素 由腺垂体分泌，是调节甲状腺功能的主 要激素。呈脉冲式释放，每2-4h波动一次；主要 针对FT3、FT4的负反馈起反应。作用：促进甲状腺细胞产生与肥大促进碘代谢 促进甲状腺合成T3、T4。检测检测 方法 正常值值 特点TSH30.35-5.5mIU/L 灵敏度高，患者与正常人交叉极少 1、诊断甲亢或甲低 ， TSH异常早于T3、T4的变化2、甲亢或甲低治疗后疗效的判断。3、对垂体性甲亢、异源性TSH综合症、甲状腺激素抵抗综合症的诊断。临床意义:TSH浓度测定TSH降低正常升高FT3、FT4FT3、FT4降低正常升高升高正常或降低甲 亢甲状 腺自

11、 主调 节功 能继 发 性 甲 减垂 体 性 甲 亢原 发 性 甲 减甲状腺功能正常 不排除继发性甲减TRH兴奋试验原理：下丘脑分泌TRH作用于垂体前叶使其合成释放 TSH增多，后者再作用于甲状腺，促使甲状腺激 素合成，分泌增加，它们之间存在反馈调节关系, 且血循环中TH的变化可影响垂体对TRH的反应性 。当给受试者注射一定量TRH后，动态观察TSH 浓度的变化，即可了解这种反应性，从而鉴别致 甲状腺功能异常的病变部位。有关自身免疫检查v抗甲状腺球蛋白（TG）抗体v抗甲状腺微粒体抗体（TMA）v甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）v促甲状腺素受体抗体（TRAb）参考正常值：4 14.5ug/L临

12、 床 意 义：（1）甲亢、甲炎、甲瘤、甲癌（分化型）均可不同程度增高（2）分化型甲癌术后及131I治疗后，TG增高提示有复发、转移甲状腺球蛋白(TG)测定正常值临床意义 作为与自身免疫有关的甲状腺疾病（如乔本氏甲炎、Graves甲亢）的辅助诊断指标 甲状腺球蛋白抗体(TGAb ) 甲状腺微粒体抗体(TMAb )TGAb 30%TMAb 20%常用甲状腺功能试验的合理选择可 疑 甲 亢总T4 或 FT4正常 或 模糊高甲状腺肿 大情况TRH试验弥漫性甲亢扫描温结节扫描热结节结节性甲状腺肿伴 甲亢自主性功能亢进 性腺瘤非甲亢T3T3型甲亢弥漫性结节性结节性有反应无反应正常高常用甲状腺功能试验的合理

13、选择可 疑 甲 减总T4 或 FT4 正常 或 模糊低原发性甲减血清 TSH测定正常或模糊TRH试验继发性甲减 （下丘脑）非甲减继发性甲减继发性甲减 （垂体）（活跃反应）有症状，血T4有反应无反应（亚临床或轻度原发性甲减）升高正常低病例分析v王某，女，27岁，因“心悸半月”入院。v症见：反复发作心悸，休息可自行缓解，有五心 烦热，盗汗消瘦，多食。停经55天。v查体：T36.7；脉搏80次/分，心率106次/分，律 不齐；甲状腺可扪及度肿大；肺部、腹部、神 经系统（-）v门诊查：心电图：房颤；尿HCG （-）v既往体健，否认相关病史。病例分析vTT3 5.19nmol/L（0.92-2.79）vTT4 243.6nmol/L（58.1-140.6）vFT3 18.4pmol/L（3.5-6.5）vFT4 74.39pmol/L（11.5-22.7）vTSH3 0.014uIU/ml（0.35-5.5）病例分析vHOLTER快速性房颤伴长R-R间期。v彩超：甲状腺双侧叶对称性肿大，回声增强 ，血供丰富，符合甲亢声像图改变。提问v诊断?v还可以做哪些甲状腺相关检查?v治疗?思考v掌握如何根据临床症状选择甲状腺功能的相 关检查？v熟悉甲状腺激素的生理功能。v了解甲状腺激素的合成、转运、释放过程。