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1、消化道出血诊治进展消化道出血诊治进展湘雅医院消化内科湘雅医院消化内科 唐丽安唐丽安消化道出血消化道出血( gastrointestinal hemorrhagegastrointestinal hemorrhage)消化道以消化道以Treitz Treitz 韧带为界韧带为界, ,其上的消化道出血称上其上的消化道出血称上 消化道出血,消化道出血,( (包括胃空肠吻合术后的空肠病变出血包括胃空肠吻合术后的空肠病变出血) ) 其下的消化道出血称下消化道出血。其下的消化道出血称下消化道出血。 大出血:大出血:指在短期内失血量超过指在短期内失血量超过1000ml(1000ml(或循环血或循环血 202
2、0) )伴休克。伴休克。死亡率:死亡率:1010 6060岁以上患者高于中、青年人,约岁以上患者高于中、青年人,约 占占30305050。 病病 因因 一一. .上消化道上消化道 ( (一一) ) 上胃肠道疾病:上胃肠道疾病: 1 1、食管疾病:食管炎食管疾病:食管炎, ,食管癌食管癌, ,食管溃疡食管溃疡, ,食管损伤食管损伤 物理损伤:食管贲门粘膜撕裂综合征物理损伤:食管贲门粘膜撕裂综合征(Mallory-(Mallory- Weiss Weiss 综合征综合征) ),异物,放射损伤异物,放射损伤化学损伤:强酸,强碱等化学损伤:强酸,强碱等 2 2、胃十二指肠疾病:消化性溃疡,胃十二指肠疾
3、病:消化性溃疡,Zollinger-Zollinger- EllisosnEllisosn综合征,急性胃粘膜损害,胃癌,胃粘膜脱综合征,急性胃粘膜损害,胃癌,胃粘膜脱 垂,术后胃病变垂,术后胃病变胃血管病变:血管瘤,动静脉畸形,胃血管病变:血管瘤,动静脉畸形, 胃粘膜下恒胃粘膜下恒 经动脉破裂经动脉破裂(Dieulafoy(Dieulafoy病病) )其它:钩虫、胃血吸虫、胃或十二指肠克隆病等其它:钩虫、胃血吸虫、胃或十二指肠克隆病等( (二二) ) 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂,门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂,门脉高压性胃病门脉高压性胃病1 1、肝硬化:各种原因肝硬化:各种原因2
4、2、门脉阻塞:门脉炎门脉阻塞:门脉炎, ,血栓形成血栓形成, ,门脉周围瘤压迫门脉周围瘤压迫3 3、肝静脉阻塞:肝静脉阻塞综合征肝静脉阻塞:肝静脉阻塞综合征(Budd-chiari (Budd-chiari 综合征综合征) )4 4、门脉高压性胃病门脉高压性胃病( (三三) ) 上消化道邻近器官或组织的病变上消化道邻近器官或组织的病变1 1、胆道出血:胆管或胆囊结石,胆道蛔虫症胆道出血:胆管或胆囊结石,胆道蛔虫症,胆囊或胆管癌,肝癌,肝脓肿或肝血管病变破,胆囊或胆管癌,肝癌,肝脓肿或肝血管病变破裂裂2 2、胰腺疾病累及十二指肠:胰腺脓肿、胰腺胰腺疾病累及十二指肠:胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌等。炎
5、、胰腺癌等。3 3、胸或腹主动脉破入消化道胸或腹主动脉破入消化道4 4、纵膈肿瘤或脓肿破入食管。纵膈肿瘤或脓肿破入食管。( (四四) ) 全身疾病在胃肠道表现出血全身疾病在胃肠道表现出血1 1、血液病:白血病、再障、血友病等血液病:白血病、再障、血友病等2 2、尿毒症尿毒症3 3、结缔组织病:结缔组织病:SLESLE、结节性多动脉炎,、结节性多动脉炎,血管炎血管炎4 4、应激性溃疡:严重疾病引起应激状态下所应激性溃疡:严重疾病引起应激状态下所产生产生5 5、急性感染性疾病:流行性出血热,钩体病急性感染性疾病:流行性出血热,钩体病上消化道出血病因中最为常见原因是:上消化道出血病因中最为常见原因是
6、:1 1、消化性溃疡消化性溃疡2 2、食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂3 3、急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变4 4、胃癌胃癌二.下消化道出血 (一).肠道原发病1.肿瘤和息肉 (癌和息肉多发生大肠其它较 少见的多发生小肠) 恶性肿瘤:癌、类癌、淋巴瘤、平滑肌肉瘤、 间质瘤等 良性肿瘤:平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤 息肉 主要是腺瘤性息肉 P-J综合征2.炎性病变:肠结核 、肠伤寒、菌痢、寄生虫:钩虫、阿米巴、血吸虫、鞭毛虫非特异性炎症:溃疡性结肠炎、克罗恩病与抗菌素相关性肠炎、坏死性小肠炎 缺血性肠炎 放射性肠炎3.血管病变:血管瘤、毛细血管扩张、血管畸形(主要见于老年人)静脉曲张(可见于门
7、脉高压) 4.肠壁结构性病变:憩室、肠重复畸形、肠气囊肿、肠套叠 5.肛门病变:痔、肛裂 临床表现临床表现 取决于病变性质,部位,出血的量及速度取决于病变性质,部位,出血的量及速度一、呕血与黑便一、呕血与黑便( (上消化道出血的上消化道出血的特征性表现特征性表现) )1 1、呕血:一般幽门以上的出血呕血:一般幽门以上的出血食管:鲜血食管:鲜血胃:咖啡色胃:咖啡色( (胃酸作用而形成正铁血红素胃酸作用而形成正铁血红素) )血块伴鲜血提示胃内大出血血块伴鲜血提示胃内大出血2 2、黑便:幽门以上可同时有,幽门以下可单有黑便:幽门以上可同时有,幽门以下可单有 黑便,下消化道出血部位较高时亦可出现。黑便
8、,下消化道出血部位较高时亦可出现。典型:黑而发亮,柏油样典型:黑而发亮,柏油样(Hb(Hb肠内硫化物肠内硫化物硫硫化铁化铁) )3 3、暗红色或鲜血便:上消化道出血量大时及下暗红色或鲜血便:上消化道出血量大时及下消化道出血消化道出血二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭1 1、较大量失血:头昏,无力,心悸,口较大量失血:头昏,无力,心悸,口干,黑朦,皮肤苍白,干,黑朦,皮肤苍白,PP,BP(BP(早期早期可症状加重可症状加重摔倒,摔倒,BP100BP100次次/ /分分三、血象变化三、血象变化RBCRBC,HbHb出血出血3 34 4小时,与出血成正比,应注小时,与出血成正比,应注意出血
9、前情况意出血前情况WBC 10WBC 10201020109 9/L/L出血后出血后2 25 5小时小时 2 23 3天恢复天恢复PtPt网织红细胞网织红细胞 ,5 51515,2424小时内发生,小时内发生,4 47 7天高峰天高峰如有脾亢,如有脾亢,WBCWBC,PtPt不高不高四、发热四、发热37.537.538.538.50 0C C,持续,持续3 35 5天天原因不清原因不清综合因素:综合因素:1 1、循环血量、循环血量周围循环衰竭周围循环衰竭T T调节中枢调节中枢障碍障碍2 2、贫血、贫血五、五、 氮质血症:肠性氮质血症氮质血症:肠性氮质血症出血数小时后上升,出血数小时后上升,24
10、2448480 0达高峰达高峰BUN4,可预防SU的发生胃内pH6,可治疗SUBPPI是防治SU的最佳药物合理选择抑酸治疗合理选择抑酸治疗v 抑酸的程度消化性溃疡,胃内PH3或3.5预防应激性溃疡和反流性食管炎,胃内PH4根除幽门螺杆菌,胃内PH5上消化道出血,胃内PH6v 有效抑酸时间:应18小时治疗酸相关性疾病的决定性因素 食管静脉曲张出血及下消化道出 血 a、垂体后叶素 0.20.4u/min 0.2u/min 维持 可降低门静脉压力,但对高血压,冠 心病,A硬化,妊娠,老人慎用,必要 时加用硝酸甘油b b、生长抑素奥曲肽、生长抑素奥曲肽( (善宁善宁) )生长抑素及其衍生物,常为人工合
11、成,可使生长抑素及其衍生物,常为人工合成,可使内脏血管收缩内脏血管收缩门脉主干血流量门脉主干血流量 ,25253535,门门V V压压 ,12.512.516.716.7,还可以抑制胃,肠道,还可以抑制胃,肠道,胰腺的内、外分泌,胰腺的内、外分泌,胃泌素,胃酸胃泌素,胃酸保护保护胃粘膜细胞功能胃粘膜细胞功能止血止血首剂首剂100ug iv 100ug iv 继以继以25ug/h, 25ug/h, 静脉滴注维持静脉滴注维持1 12 2天,也可皮下注射。天,也可皮下注射。c c、VitKVitK1 1100mg 100mg 加入液体中静滴或静注加入液体中静滴或静注d d、安络血:减少毛细血管通透性
12、,增加血管收缩安络血:减少毛细血管通透性,增加血管收缩e e、 抗血纤溶芳酸:抗血纤溶芳酸:0.40.40.6/d,0.6/d,静滴静滴f f、 中药:三七,白芍,地榆碳,生军,白药中药:三七,白芍,地榆碳,生军,白药四、手术指征:四、手术指征:急性手术死亡率明显急性手术死亡率明显 1 1、消化性溃疡:、消化性溃疡:a a、胃溃疡疑癌变、胃溃疡疑癌变 b b、保守治疗、保守治疗242448480 0仍反复出血不止,球后仍反复出血不止,球后溃疡出血不止溃疡出血不止c c、大出血、大出血6 68 8小时,输血小时,输血1000ml1000ml以上,仍以上,仍不能维持血压不能维持血压2 2、食管静脉曲张反复出血、食管静脉曲张反复出血3 3、下消化道出血:肿瘤、憩室、血管畸形、下消化道出血:肿瘤、憩室、血管畸形五五 、 病因治疗:病因治疗:1 1、溃疡病:抗酸,保护胃粘膜,杀、溃疡病:抗酸,保护胃粘膜,杀HPHP2 2、肝硬化:护肝,对症肝硬化:护肝,对症3 3、原发病的治疗、原发病的治疗谢 谢