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1、LOGO泌尿系统结石的诊治和 预防概 述发病率1、男性多于女性（34/1）； 2、上尿路多于下尿路； 3、南方地区多于北方地区；黑龙江省-4%河南省-12%贵州省-59% 4、原发性结石多于继发性结石。泌尿系结石按 部位可分为上 尿路结石、下 尿路结石，按 X线是否显影 分为阳性结石 、阴性结石。 损坏肾脏 ，引起积 水、感染 、肾衰、 癌变影响尿路结石形成的因素影响尿路结石形成的因素 包括年龄、性别、职业、社 会经济地位、饮食成分和结 构、水分摄入量、气候、代 谢和遗传等因素流行 病学 因素 尿液 因素 解剖 结构 异常 尿路 感染 形成结石物质排 出过多 尿PH改变 尿量减少 尿中抑制物含
2、量 减少结石成分及其性质1 1草酸钙结石质硬，粗糙，不规则、常是桑椹样， 棕褐色、不透X光。 2 2磷酸钙、磷酸镁铵结石质脆易碎，不规则，灰白色，在X线 片中可见分层现象，常形成鹿角形结 石，形成与感染和梗阻有关3 3尿酸结石质硬，光滑或不规则，常为多发，黄 或红棕色，纯尿酸结石在X光片中不 被显示 ，形成与痛风有关4 4胱氨酸结石光滑，淡黄至黄棕色，蜡样外观。在 X光片中不显示，是罕见的家族性遗 传性疾病病理生理由于输尿管内径自上而下由粗变细，结石常停留或嵌顿于生理狭窄处，并以输尿管下 l3处最为多见。病 理 改 变 直接损伤梗 阻感 染恶 变v梗阻以上肾盂输尿管扩张 积水； v肾功能减退；
3、 v双侧输尿管结石可致无尿 ； v结石，梗阻和感染互为因 果，结石逐渐增大； v肾盂大结石往往症状轻， 对肾功能影响小，但长期 刺激可产生肾盂癌。上尿路结石临床表现疼痛血尿 与结石的部位、大小、是否 移动、梗阻程度有关4060%，肾绞痛renal colic、腰部胀痛Hematuria, 80%，镜下2/3、肉眼1/3绞痛血尿+典型症状肾绞痛Renal colic： n 突发腰部刀割样疼痛、表情痛苦、坐卧不宁n 放射至下腹、会阴、大腿内侧n 面色苍白、全身冷汗、恶心呕吐n 阵发性，可自行缓解，缓解后无症状感染无尿尿毒症发热肾盂输尿管连接处或上段输尿管梗阻： 腰部或上腹部，沿输尿管放射至同 侧睾
4、丸； 输尿管中段梗阻：疼痛放射至中下腹部，右侧极易与急 性阑尾炎混淆。 输尿管膀胱壁内段或输尿管口结石膀胱刺激症状尿道和阴茎头部放射痛。影像学检查超声波检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm以 上X线阳性及阴性结石。肾结石强光团伴声影 肾积水无回声区后方回声增强B超尿路平片可以发现90左右X线阳性结石，能够大 致地确定结石的位置、形态、大小和数量，并且初步 地提示结石的化学性质KUB在X平片上不同成分结石显影程度依次为：草酸钙、 磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石。单纯尿 酸和黄嘌呤结石为透X线结石，胱氨酸结石密度低，X 平片上显影比较淡。其价值在于了解尿路的解剖，确定结石在尿路的位置 ，
5、发现尿路平片上不能显示的X线阴性结石，鉴别平 片上可疑的钙化灶。此外，还可以了解分侧肾脏的功 能，确定肾积水程度IVUIVUIVUKUBKUB非增强CT尤其是螺旋CT扫描不受结石成分、 肾功能、呼吸运动的影响，螺旋CT还能同时 对所获图像进行2维及3维重建，发现结石的 敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高得多， 尤其适合急性肾绞痛病人的诊断，可作为X线 检查的的重要补充。CT值对结石成分及脆性 可进行初步评估，对选择治疗方法提供帮助 。 CT尿石症最理想的检查方法 非增强螺旋CT（NCHCT）： 安全、省时、无需造影剂、不受肾功能影响 三维重建。 不受结石成分影响，可以估计结石成分 增强螺旋CT：
6、 了解肾盏的形态。 了解肾功能，血管重建 可以代替IVU，无需肠道准备平扫增强利用重T2加权效果使含水器官显像 不用放射线和造影剂 可获得类似IVU的效果 不能直接显示结石 使用Gd-DTPA顺磁造影剂可以反映肾功能 对于不适合做静脉尿路造影的患者(例如造 影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等) 可考虑采用 MRU双输尿管结石磁共振检查治 疗根据结石大小、数目、位置；肾功能和全身情况，有无确定病因，有无代谢异常，有无梗阻和感染及其程度确定。保守治疗结石小于0.6cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸石及胱氨酸结石，可先采用保守疗法。1 1大量饮水保持每天尿量在2000ml以上2 2饮食调节含
7、钙结石应限制含钙、草酸成分丰富的食物 牛奶、奶制品含钙量高浓茶、菠菜、等含草酸量高 避免高动物蛋白，高糖和高动物脂肪饮食 食用含纤维素丰富之食物 尿酸结石不宜服用高嘌呤食物如动物内脏3 3控制感染4 4调节尿PH值5 5肾绞痛治疗阿托品、黄体酮、杜冷丁6 6中西医结合疗法针刺肾俞、京门、三阴交 中草药：金钱草、海金砂。中成药：净石灵，结石通体外冲击波碎石（ESWL）结石的大小 小于20mm的肾结石应首选ESWL治疗；直径大于 20mm 的结石和鹿角形结石可采用PNL或联合应用 ESWL，若单用ESWL治疗，建议于ESWL前插入双J 管。 结石的位置 肾盂结石容易粉碎。 结石的成分磷酸铵镁和二水
8、草酸钙结石容易粉碎。 一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。 解剖异常 ESWL治疗次数和治疗间隔时间 推荐ESWL治疗次数不超过35次 间隔时间以10-14天为宜禁忌症 结石远端尿路梗阻、出血性疾病、安置心 脏起搏器患者、血肌酐 2 65molL、急性尿路感染、妊娠妇女下段输尿管结石、严重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，严重心律失常和泌尿系活动性结核等 适应证 所有需开放手术干预的 肾结石。 输尿管上段L4以上、梗 阻较重或长径 1.5cm 的大结石。 特殊病人的肾结石：肥 胖病人 、合并UPJ梗阻 或输尿管狭窄。马蹄肾 、孤立肾 、移植肾 、无 萎缩、无积水肾结石。经皮肾镜取石术（PNL）禁
9、忌证 未纠正的全身出血性疾病。 严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者 。 未控制的糖尿病和高血压者。 盆腔游走肾或重度肾下垂者。 脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受 俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、 侧卧或仰卧斜位等体位手术。 服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2 周，复查凝血功能正常才可以进行手术。适应证 输尿管下段结石。输尿管中段结石。ESWL失败后的输尿管 上段结石。ESWL后的“石街”。结石并发可疑的尿路上 皮肿瘤。透X线的输尿管结石。停留时间长的嵌顿性结 石而ESWL困难输尿管镜取石术禁忌症不能控制的全身出血 性疾病。严重的心肺功能不全 ，无法耐受手术。未控制
10、的泌尿道感染 。严重尿道狭窄，腔内 手术无法解决。严重髋关节畸形，截 石位困难。术后放置双J管遇有下列情况，建议放置双J管：（1）较大的嵌顿性结石（1cm)。（2）输尿管粘膜明显水肿或有出血。（3）输尿管损伤或穿孔。（4）伴有息肉形成。（5）伴输尿管狭窄，有/无同时输尿管狭窄内切开。（6）较大结石碎石后碎块负荷明显，需术后排石。（7）碎石不完全或碎石失败，术后需行ESWL治疗。（8）伴有明显的上尿路感染。 适应证 ESWL、URS和/或PNL作为肾结石治疗方式 存在禁忌症。 ESWL、PNL、URS手术治疗失败，或上述治 疗方式出现并发症需开放手术处理。 存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾
11、脏 内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交 界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良。开放手术可供选择的手术方式1）输尿管切开取石术 2）肾盂切开取石术 3）肾窦肾孟切开取石术 4）肾实质切开取石术 5）无萎缩性肾切开取石术 6）肾部分切除术 7）凝块法肾盂切开取石术 8）肾切除术 结石引起肾严重破坏、损失功 能，或合并肾积脓时，而对侧肾功能良好 ，可切除病肾双侧上尿路结石的手术治疗原则（1）双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧；条件许可，可同时取出双侧结石。（2）一侧输尿管结石、对侧肾结石： 先处理输尿管结石。（3）双侧肾结石的手术治疗原则根据结石情况及肾功能决定。原则上 应尽可能保留肾脏。先处
12、理易于取出和安全的一侧。若肾功能极坏，梗阻严重，全身情 况差，宜先行经皮肾造瘘。待情况改善 后再处理结石。（4）双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时：若全身情况允许，应及时手术。若病情严重不能耐受手术，留置双猪尾导管引流， 经皮肾造瘘，待病情好转后再行治疗。膀胱和尿道结石膀胱结石膀胱结石的病因主要有两方面，一是肾、输尿管的 结石进入膀胱。二是原发于膀胱的结石。 典型症状为排 尿突然中断， 并感疼痛，放 射至阴茎头部 和远端尿道， 伴排尿困难和 膀胱刺激症状临床表现诊 断症状，X片 ，B超，膀 胱镜检治 疗v腔内治疗：经尿道膀胱结石的腔内治疗方 法是目前治疗膀胱结石的主要方法
13、，可以 同时处理下尿路梗阻病变，例如尿道狭窄 、前列腺增生等。 v体外冲击波碎石术：儿童膀胱结石多为原 发性结石，可选择ESWL；成人原发性膀胱 结石3mm可以采用ESWL。 v膀胱结石的开放手术治疗：耻骨上膀胱切 开取石手术不应作为膀胱结石的首选治疗 方法，仅适用于需要同时处理膀胱内其他 病变的病例使用。 v开放手术治疗的相对适应证：较复杂的 儿童膀胱结石；巨大结石；严重的前 列腺增生或尿道狭窄者；膀胱憩室内结 石；膀胱内围绕异物形成的大结石； 同时合并需开放手术的膀胱肿瘤。 尿道结石绝大多数来自肾和膀胱，尿 道狭窄，尿道憩室及有异物 存在时，可在尿道内形成结 石。半数以上尿道结石位于 前尿道。临床表现急性尿潴留伴会阴部剧痛； 排尿困难，点滴状排尿及尿疼。治疗前尿道结石：可注入无菌石蜡油后，轻轻推挤，钩取或钳出 后尿道结石：麻醉下，推入膀胱。按膀胱结石处理尿路结石的预防1一般性预防方法与上尿路结石保守疗法相 同。大量饮水及根据结石成分调节饮食。 2特殊性预防方法（ 1）草酸盐结石患者可口服维生素B6或氧 化镁，以减少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶 解度。（2）感染结石、尿酸或胱氨酸结石的预防 方法与保守疗法相同。（3）别嘌呤醇对含钙结石亦有抑制作用。（4）伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺 瘤或增生组织。Thank you
