呼吸机参数的设置和临床应用

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1、呼吸机参数的设 置和临床应用呼吸机是抢救危重病人的重要设备。 临床上使用呼吸机主要达到两个目的 v第一，维持适量的通气（肺泡通气），以维 持患者生命所必需的气体交换量。v第二，减少病人所作的呼吸功。使用呼吸机 并不能直接治疗病患，但是却能解决患者的 呼吸功能窘迫，维持生命，争取时间和创造 治疗的条件。最终要让病人摆脱对呼吸机的 依赖，达到正常的自主呼吸功能。 机械通气的适应症 v1.严重通气不良v2.严重换气障碍v3.神经肌肉麻痹v4.心脏手术后v5.颅内压增高v6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时v7.窒息、心肺复苏v8.任何原因的呼吸停止或将要停止。 机械通气的禁忌症 v没有绝对禁

2、忌症。肺大泡、 气胸、低血容量性休克、心肌 梗塞等疾病应用时应减少通气 压力而增加频率。常见并发症v1.压力损伤v2. 气胸v3.上呼吸道堵塞v4.肺不张v5.喉、气管损伤 v6.皮下气肿(一）呼吸机工作参数的调 节 1.潮气量 (VT)v成人潮气量一般为515ml/kg，812ml/kg 是最常用的范围，儿童按1523ml/kg体重估 算。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况 、参考压力二表、血气分析进一步调节。2. 吸呼频率(F) v接近生理呼吸频率。新生儿4050次/分， 婴儿3040次/分，年长儿2030次/分，成 人1620次/分。潮气量*呼吸频率=每分通 气量(MV)3. 吸呼比 v

3、一般1：1.12v阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时 间v限制性通气障碍可调至1：1 4.吸氧浓度（FiO2）： v一般机器氧浓度从21100%可调。既要纠正 低氧血症，又要防止氧中毒。一般不宜超过 50%60%，如超过60%时间应小于24小时。 目标：以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于 60毫米汞柱（8.0Kpa）。如给氧后紫绀不能 缓解可加用PEEP（呼气末正压通气 ）。复 苏时可用纯氧，不必顾及氧中毒。5.吸气流速（Flow）: v成人一般为30-70ml/min。安静、入睡时可降 低流速；发热、烦躁、抽搐等情况时要提高 流速。 6.触发灵敏度的调节 v通常为0.098-0.29

4、4kPa(1-3cmH2O),根据病 人自主吸气力量大小调整。流量触发者为3- 6L/min。 7、吸气暂停时间 一般为0-0.6s，不超过 1s 8、（呼气末正压）PEEP的调节 v当FiO260%,PaO28.00kPa(60cmH2O)时 应加PEEP。v临床上常用PEEP值为0.29-1.18kPa(3-12 cmH2O),很少超过1.47kPa(15 cmH2O). （二）呼吸机各种报警的意义和 处理1、气道高压 v原因：病人气道不通畅（呼 吸对抗）、气管插管过深插 入右支气气管、气管套管滑 入皮下、人机对抗、咳嗽、 肺顺应性低（肺水肿、肺纤 维化）、限制性通气障碍（ 腹胀、气胸、纵

5、隔气肿、胸 腔积液） v处理：听诊肺部呼吸音是否 存在不对称、痰鸣音、呼吸 音低；吸痰；拍胸片排除异 常情况；检查气管套管位置 ；检查管道通畅度；适当调 整呼吸机同步性；使用递减 呼吸机同步性；使用递减流 速波形；改用压控模式；使 用支气管扩张剂；使用镇静 剂。 2、气道低压 v原因：管道漏气、插管 滑出、呼吸机参数设置 不当v处理：检查漏气情况； 增加峰值流速或改压力 控制模式；如自主呼吸 好，改PSV模式；增加 潮气量；适当调整报警 设置。3、低潮气量 v原因va低吸气潮气量：潮气量设 置过低、报警设置过高、自 主呼吸模式下病人吸气力量 较弱、模式设置不当、气量 传感器故障。vb低呼气潮气

6、量：管道漏气 、其余同上。v处理：检查管路以明确是否 漏气；如病人吸气力量不足 可增加PSV压力或改A/C模 式；根据病人体重设置合适 的报警范围；用模拟肺检查 呼吸机送气情况；用潮气量 表监测送气潮气量以判断呼 吸机潮气量传感器是否准 确。4、低分钟通气量 v原因：潮气量设置过低 、通气频率设置过低、 报警设置过高、自主呼 吸模式下病人通气不足 、管道漏气。 v处理：排除管道漏气； 增加辅助通气参数；设 置合适的每分钟通气量 ；适当调整报警范围。 5、高分钟通气量 v原因：病人紧张烦躁、有严 重缺氧状况、呼吸机通气参 数设置过高、呼吸机误触发 导致高通气频率。 v处理：排除机器原因可使用 镇

7、静剂甚至肌松剂以防止病 人的过度通气；改善病人的 氧合，可增加氧浓度或加用 PEEP；合理调整通气参数 ；如有误触发可降低触发灵 敏度，关闭流速触发，检查 呼气阀是否漏气。 6、呼吸反比 v原因：吸气时间过长（ 送气流速过低、潮气量 过大、气道阻力高）， 呼气时间过短，呼吸频 率过高。 v增加吸气流速；减少压 控模式的吸气时间；改 善气道的通畅度；降低 呼吸频率；如需要反比 通气可关闭反比通气报 警。 7、窒息 v原因：病人自主呼吸过 弱、病人出现呼吸暂停 、气道漏气。 v处理：提高触发灵敏度 ；增加通气频率；改 A/C模式；检查气道漏 气情况。 8、呼吸机工作异常v处理：立即脱离病人，改用呼

8、吸皮囊过渡； 用模肺检查呼吸机送气情况，可关闭机器再 打开，观察故障是否依然存在；可做机器自 检以判断故障原因;原则上可能有故障的呼吸 机不能给病人使用；通知维修工程师。（三）机械通气模式v应用机械通气时，临床上可使用许多不同的方法处 理患者与通气机（呼吸机）之间的关系，这些各种 各样技术称为机械通气的模式。近20年来，机械通 气的主要进展之一是通气模式的不断增加以及其在 临床上的应用。每当一种新的通气模式出现时，常 会引起各种争议，实际上对于患者来说，临床上没 有一种通气模式是十全十美的，任何通气模式都有 其优缺点。成功应用某种通气模式，临床医师需有 一定的经验和技术 1.辅助/控制模式（A

9、/C）v定义：应用A/C模式的机械通气 ，通气机以预先设定的频率释放 出预先设定的潮气量。在通气机 触发呼吸的期间，患者也能触发 自主呼吸，当通气机感知患者的 自主呼吸时，通气机可释放出一 次预先设定的潮气量。患者不能 自己改变自主呼吸触发呼吸的潮 气量。患者所作的呼吸功仅仅是 吸气时产生一定的负压，去触发 通气机产生一次呼吸，而通气机 则完成其余的呼吸功。vA/C的应用指征 1呼吸中枢的驱动力正常，但 是呼吸肌衰竭以致于不能完成呼 吸功。 2呼吸中枢的驱动力正常，但 是由于所需要的呼吸功增加（如 肺部疾病时肺顺应性增加），使 呼吸肌不能完成全部呼吸功。 3允许患者设定自己的呼吸频 率，因而有

10、助于维持正常的 PaCO2。A/C模式的优缺点 v优点： A/C模式的 机械通气允许患者 控制呼吸频率，并 且能保证释放出最 低的通气量，维持 最低的呼吸频率。 A/C模式也允许患者 使用呼吸肌群作些 呼吸功。v缺点：患者在接受机械通气 时常有焦虑、疼痛或神经精 神因素，它可导致呼吸性碱 中毒。严重的碱中毒可抑制 呼吸驱动力，并损害多种代 谢功能。过度通气也可能导 致内源性PEEP的形成，这 与呼气时间减少有关。由于 每次呼吸都是在正压通气下 产生A/C模式可多方面影响 患者的血流动力学状态。应用A/C模式时的监护v1吸气峰压（PIP） 在使用容量切换型呼吸机时，变化较 大，PIP的增加与肺部

11、顺应性的改变和气道阻力的增加有关 。 2呼出气潮气量(EVT)。 3评价患者在机械通气时的舒适程度患者在发生自主呼吸 努力时，监测气道压力并调节灵敏度，允许患者使用较小的 触发呼吸努力，调节流速率以满足患者的吸气需要。使用 A/C模式时，触发灵敏度和流速率为影响患者呼吸功的主要 因素。 4密切监测酸-碱平衡状态如果患者过度通气，可考虑应用 镇静剂或改变通气模式如试用压力支持通气（PSV）等。2.同步间歇强制通气（SlMV）v定义：同步间歇强制通气（ SlMV）时，患者能获得预 先设定的潮气量和接受设置 的呼吸频率，在这些通气机 设定的强制通气期间，患者 能触发自主呼吸，自主呼吸 潮气量的大小与

12、患者产生的 呼吸力量有关。如果患者不 能产生吸气负压，则通气机 能在预定的时间内给予强制 通气。vSIMV的应用指征 ：v1呼吸中枢正常，但是患 者的呼吸肌群不能胜任全部 的呼吸功。 2患者的临床情况已能允 许设定自己的呼吸频率，以 维持正常的PaCO2。 3撤离呼吸机。SIMV的优缺点 v优点：SlMV能与患者的自 主呼吸相配合，因而可减少 患者与通气机相拮抗的可能 ，防止呼吸“重叠”，患者在 机械通气时自觉舒服，并能 防止潜在的并发症，如气压 伤等。与A/C模式相比较， SlMV产生过度通气的可能 性较小，这与患者在SlMV 时能主动控制呼吸频率与潮 气量有关。由于患者能应用 较多的呼吸肌

13、群，故呼吸肌 萎缩的可能性较小。v缺点：如患者自主呼吸良好， 会使SlMV频率增加，可超过原先 设置的频率；同步触发的强制 通气量，再加上患者自主呼吸的 潮气量可导致通气量的增加。例 如，患者的自主呼吸的潮气量为 200ml，设定的呼吸机SIMV潮气 量为600ml，则此时的一次潮气 量可达800ml；如病情恶化， 患者的自主呼吸突然停止，则可 发生通气不足；由于自主呼吸 存在一定程度上可增加呼吸功， 如使用不当将导致呼吸肌群的疲 劳。应用SlMV的监护v1患者的呼吸频率如果呼吸频率增加，应重新测定自主呼 吸的潮气量，一般来说，自主呼吸的潮气量应为58ml/kg 。如果患者出现呼吸肌群的疲劳，

14、会发生浅而速的通气，这 可造成肺不张、肺顺应性下降并增加呼吸功，此时需加强呼 吸支持。 2吸气峰压（PIP） PIP在容量切换的通气机中变化较大， 可随肺顺应性和气道阻力而改变。 3强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量。 4患者的舒适程度如果患者自觉不能从通气机获得足够的 气体，应仔细检查灵敏度和流速率是否适当。如在撤机时患 者有焦虑或不安，可适当给予镇静剂，但注意不要抑制呼吸 中枢。如果撤机时使用SlMV失败，可改用PSV。3.压力支持（PSV） v定义 PSV是指当患者的自主呼吸再加上通气机能释出预定吸 气正压的一种通气。当患者触发吸气时，通气机以预先设定 的压力释放出气流，并在整个吸气过程

15、中保持一定的压力。 应用PSV时，不需要设定VT，故VT是变化的，VT是由患者 的吸气力量和所使的压力支持水平，以及患者和通气机整个 系统的顺应性和阻力等多种因素所决定的。只有患者有可靠 的呼吸驱动时，方能使用PSV，因为通气时必须由患者触发 全部的呼吸。 气流以减速波的形式所释出，PSV为一种流量切换的通气模 式。 PSV模式可单独应用或与SIMV联合应用。SIMV和PSV联合 应用时，只有自主呼吸得到压力支持，故万一发生呼吸暂停 ，患者会得到预定的强制通气支持。PSV的应用指征v1撤离通气机 患者呼吸肌群所作功的质和量，能 完全由PSV水平的改变来控制。PSV可作为撤机的 重要模式。v2长

16、时期的机械通气通过增加吸气气流，PSV能 降低与人工气道和通气机管道相关的呼吸功。由于 患者在吸气的全过程需应用呼吸肌群，故能减弱呼 吸肌的废用性萎缩。PSV的优缺点v优点： 1PSV可用于克服机械通气有关的阻力 ，与通气有关的氧耗量也能下降。呼吸功 的下降，患者也能更好地忍受通气机的撤 离。 2PSV使患者的自主呼吸与通气机相配 合，同步性能较好，通气过程感觉舒适， 能控制呼吸的全过程，也就是患者能决定 何时触发一次呼吸，吸气和呼气的时间， 以及通气的方式。 3患者对比C02和酸碱平衡的控制较好 。 4临床医师能应用PSV，对患者较弱的 自主呼吸及潮气量进行适当“放大”，达到 任何理想的水平并设定PIP。PSV模式通 气时，平均气道压力较低。v缺点： 1PSV时，VT为多变的，因而 不能确保适当的肺泡通气。如肺 顺应性降低或气道阻力增加，VT 则下降。所以，对呼吸系统功能 不全或有支气管痉挛或分泌物丰 富的患者，使用PSV模式，应格 外小心。 2如有大量气体泄漏，通气机 就有可能不能切换到呼气相，这 与