多囊卵巢综合征

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1、多囊卵巢综合征诊治进展多囊卵巢综合征的临床表现 发病年龄：青春期及生育年龄妇女 月经异常、排卵障碍及不育 不孕 多毛、痤疮 肥胖多囊卵巢综合征的临床表现 排卵异常综合征：月经异常、不育 激素增多综合征：多毛、痤疮 代谢综合征：肥胖、糖尿病、高血压、高血 脂流行病学 占生育年龄妇女的510%，济南市、烟台市 育龄妇女患病率分别为6.46%和7.2%，济南 市汉族PCOS主要为35岁以下。 占无排卵性不孕30%60%，有报道达75%。PCOS病因 遗传因素：候选基因研究涉及胰岛素作用相 关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子 等（以上众多基因均处于研究阶段，尚未确 认与PCOS有肯定关系的基因）

2、环境因素：宫内高雄激素、抗癫痫药物、地 域、营养和生活方式等 确切病因不清，可能是遗传基因与环境相互 作用的结果。PCOS病因 高雄激素协会关于PCOS相关的循证研究结 果：PCOS主要是一种由于合成、利用或代 谢过多的雄激素引发的疾病。PCOS诊断标准的演变过程n 1935年，Stein&Leventhal描述了闭经、多毛和双侧 卵巢多囊增大（PCO）的无排卵相关综合征（S-L 征） n 1990年NIH制定了PCOS诊断标准： l 月经异常和无排卵 l 临床或生化显示高雄激素血症 l 除外其他引起高雄激素血症的疾病未将PCO作为诊 断的主要症状 n 2003年5月在荷兰鹿特丹制定了PCOS

3、诊断标准2003年鹿特丹会议修订的诊断标准 1、稀发排卵或无排卵 2、高雄激素的临床表现和/或生物化学征象 3、PCO 超声提示卵巢体积10ml，和/或同 一个切面上直径29mm的卵泡数12个。 以上三项中具备二项即可诊断 排除其他高雄疾病如先天性肾上腺皮质增生 、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等 强调排除其他病因为PCOS诊断标准的一项 内容。2006年AES（Androgen Excess Society ）标准 多毛及/或高雄激素血症 稀发排卵或无排卵及/或多囊卵巢 排除其他雄激素过多的相关疾病，如CAH， 柯兴氏征、高泌乳素血症、严重的胰岛素抵 抗综合征、分泌雄激素的肿瘤、甲状腺功能

4、异常等。多囊卵巢综合征诊断重庆共识 专家会议推荐阶段采用2003年鹿特丹标准 待国内流行病学调查和相关研究有了初步结 果，再斟酌是否对此诊断标准进行修正。多囊卵巢综合征诊断重庆共识 稀发排卵或无排卵 高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症 卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径 29mm的卵泡数12个，和/或卵巢体积 10ml。 上述3条中符合2条，并排除其他高雄激素病 因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征 、分泌雄激素的肿瘤等稀发排卵或无排卵 初潮两年未建立规律月经：闭经（停经时间 超过3个以往月经周期或月经周期6个月）； 月经稀发（35天机每年 3个月不排卵者） （WHO II类无排卵） 月经

5、规律不能作为判断有排卵的证据 BBT B超监测排卵、月经后半期孕酮测定明 确是否有排卵 FSH和E2水平正常，排除低促性腺激素性性 腺功能减退和卵巢早衰高雄激素的临床表现：多毛、痤疮 高雄激素性痤疮：复发性痤疮，常位于额、 双颊、鼻及下颌部位 高雄激素性多毛：上唇、下颌、乳晕周围、 下腹正中线等部位出现粗硬毛发高雄激素血症 总睾酮：高于实验室参考正常值 游离睾酮指数（FAI）=总睾酮/SHBG浓度 100，高于实验室参考正常值 游离睾酮：高于实验室参考正常值PCO测量方法 阴道超声较准确 早卵泡期（月经规律者）或无优势卵泡时超 声检查 卵巢体积计算：0.5长宽厚（ml） 卵泡数目测量应包括横面

6、与纵面扫描 卵泡直径10mm：横径与纵径的平均数PCOS诊断的排除标准 排除标准时诊断PCOS的必须条件 非典型先天肾上腺皮质增生 柯兴氏综合征 分泌雄激素的肿瘤 甲状腺功能紊乱 促性腺激素低下和卵巢早衰 高泌乳素血症PCOS的合并症肥胖与中心性肥胖 胰岛素抵抗 代谢综合征肥胖的诊断标准 亚洲成人根据BMI对体重的分类分类BMI（kg/m2 ）相关疾病的 危险性 体重过低18.5低 正常范围18.5-22.9平均水平 超重23 肥胖前期23-24.9增加 I度肥胖25-29.9中度增加 II度肥胖30重度增加中心性肥胖的诊断标准 腰臀围比（腰围/臀围）WHR表示中心性肥胖 的切点：男性0.9女

7、性 0.8 腰围表示中心性肥胖的切点 中国肥胖问题工作组：男性85cm，女性 80cm WHR受腰围及臀围影响，还与体型及身高有 关，WHO（1998）认为腰围较WHR更适合 于测量中心性肥胖与PCOS相关的几个概念 肥胖与中心性肥胖 胰岛素抵抗 代谢综合征胰岛素抵抗 概念：胰岛素效应器官或部位对其生理作用 不敏感的一种病理生理状态 患者对胰岛素作用不敏感，不仅限于糖代谢 范围，同时存在脂代谢紊乱及血管病变倾向 ，影响女性生育年龄患者的生殖功能 肥胖尤其是男性肥胖是胰岛素抵抗最常见的 危险因素胰岛素抵抗的测定方法 实验测定意义高胰岛素钳夹实 验M/I（平均血糖利用 率/平均血胰岛素利 用率）实

8、验复杂，不作 常规检查胰岛素抵抗的稳 态模型空腹胰岛素（uU/ml） 空腹血糖（mmol/L） /22.5用于人群统计学 检查量化胰岛素敏感 指数1/log空腹胰岛素（ uU/ml）+log空腹血糖（mg/dl）用于人群统计学 调查空腹胰岛素各医院以本院检测 设备和当地人群为 标准，制定本院正 常参考值与测量方法有关与PCOS相关的几个概念 肥胖与中心性肥胖 胰岛素抵抗 代谢综合征代谢综合征的诊断标准-1 国际糖尿病联盟代谢综合征的全球共识定义 （2005年，柏林） 必须条件：中心性肥胖 腰围切点： 1.欧裔人：男性94cm，女性80cm 2.中国人：男性90cm，女性80cm 3.其他人种：

9、采用种族特异性的腰围切点代谢综合征的诊断标准-2 另加下列四项中的任意两项： 1.TG升高（1.7mmol/L，150mg/dl），或已接 受针对脂质异常的特殊治疗。 2.HDL-ch降低（男1.03mmol/L或40mg/dl，女 1.29mmol/L 或已经接受针对脂质异常的特殊治疗） 3.收缩压130mmHg或舒张压85mmHg ，或已经 确诊为高血压接受治疗者 4.空腹血糖增高： 5.6mmol/L（100mg/dl），或已 经被确诊为糖尿病。PCOS的治疗无生育要求的PCOS的治疗无生育要求的PCOS患者治疗 目的：近期目标 调整月经周期，治疗多毛和 痤疮，控制体重；远期目标 预防糖

10、尿病、保 护子宫内膜，预防子宫内膜癌及心血管疾病 方法： 减体重 口服避孕药 孕激素 胰岛素抵抗的治疗-二甲双胍无生育要求的PCOS患者治疗 目的：近期目标 调整月经周期，治疗多毛和 痤疮，控制体重；远期目标 预防糖尿病、保 护子宫内膜，预防子宫内膜癌及心血管疾病生活方式调整：减慢吃饭速度，减少主食量，锻炼 ，长跑，慢跑，快走，游泳 口服避孕药 孕激素 胰岛素抵抗的治疗-二甲双胍口服避孕药 适应症：高雄激素血症或高雄激素临床表现 种类：各种短效避孕药，达英-35首选 注意事项：该类患者属于特殊人群，常存在 糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血 脂变化 对于青春期女孩在应用前应做充分的知情同

11、意 服药前应排除口服避孕药的禁忌症达英35治疗 成分：2mgCPA和35ugEE 周期性撤退性出血可改善子宫内膜状态 用法：自然月经或撤退性出血的第1-5天服用 ，每日1片，连续服用21日。停药的5天开始 撤退性出血，撤退性出血第5日重新开始用药 。或停药7天后重复启用。至少3-6个月，可 重复使用 注意事项：达英35为避孕药物的一种，治 疗前应排除口服避孕药物的禁忌症达英35的多环节抗高雄作用 抑制促性腺激素过多分泌（抑制卵巢和肾上 腺来源的雄激素过多分泌） 增加SHBG的浓度，降低雄激素活性 抑制IGF-1的作用 靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素活性无生育要求的PCOS患者治疗 目的：近

12、期目标 调整月经周期，治疗多毛和 痤疮，控制体重；远期目标 预防糖尿病、保 护子宫内膜，预防子宫内膜癌及心血管疾病生活方式调整 口服避孕药 孕激素 胰岛素抵抗的治疗-二甲双胍孕激素治疗 适应症：无明显高雄激素临床表现和实验室 表现及无明显胰岛素抵抗的无排卵患者可单 纯定期孕激素治疗，已恢复月经 种类：安宫黄体酮、微粉化孕酮（琪宁）、 地屈孕酮（达芙通）孕激素治疗 月经周期后半期MPA6mg/日，或琪宁200mg /日，或地屈孕酮10-20mg /日，每月10天。2 -3个月撤退出血1次孕激素治疗 优点 调整月经周期，保护子宫内膜，预防子宫内 膜癌发生 可能通过减慢GnRH-LH脉冲分泌频率，在

13、一 定程度上降低雄激素水平 适用于无高雄症状和代谢紊乱的患者 不足之处：降低雄激素的作用弱，不能改善 高雄症状和代谢紊乱症状无生育要求的PCOS患者治疗 目的：近期目标 调整月经周期，治疗多毛和 痤疮，控制体重；远期目标 预防糖尿病、保 护子宫内膜，预防子宫内膜癌及心血管疾病生活方式调整 口服避孕药 孕激素 胰岛素抵抗的治疗-二甲双胍胰岛素抵抗的治疗-二甲双胍 适应症：肥胖或有胰岛素抵抗的患者 机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制 肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性 、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗二甲双胍治疗 用法：250-500mg bid或tid 治疗3-6个月 B类药：药品说

14、明上并未将妊娠后妇女列为适 应人群，妊娠后是否继续应用需根据患者具 体情况和内分泌科医生建议慎重决定。 副作用：胃肠道反应最常见，为计量依赖性 ，餐中服用症状减轻。可逐渐增加剂量，一 般2-3周加至足量，严重的副作用是肾功能损 害和乳酸性酸中毒。有生育要求的PCOS的治疗有生育要求的PCOS的治疗 目的：使无排卵患者排卵及获得正常妊娠 减体重 促排卵治疗 一线促排卵 二线促排卵 三线治疗减体重 肥胖导致：不排卵、流产、妊娠合并症、肥 胖使不孕症治疗效果差 减体重可改善：排卵率 控制饮食、增加运动 体重至少减少5%促排卵治疗一线促排卵： 二线促排卵： 三线治疗：一线促排卵：克罗米芬的用法 用法用

15、量：自然月经或撤退（黄体酮20mg qd， im3天）出血的第2天（或3、4、5天）开始， 50mg/日，共5天，如无排卵则每周期增加50mg/日 直至150mg/日 监测：调整用量，最小排卵剂量：加用HCG并不提 高受孕机会 有效性：75-80%排卵率 用药周期：建议6个排卵周期为宜，根据情况可达 12个周期，6个周期的累积受孕率50-60%克罗米芬抵抗的定义 自然月经或撤退出血的第5天起，50mg/日5 天，一种剂量无效后于下一周期加量，每次 加50mg/日，用至150mg/日5天，无排卵为 克罗米芬抵抗CC抵抗定义 CC50mg/日，5天 CC100mg/日，5天 CC150mg/日，5天 无排卵，为抵抗克罗米芬的副作用 弱的抗雌激素作用：影响宫颈粘液，精子不 易生存与穿透，影响输卵管蠕动及子宫内膜 发育，不利于胚胎着床 血管舒缩的潮热 腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕吐 头痛、视觉症状 偶有患者不能耐受此药二甲双胍 限用于糖耐量异常者 促排卵作用远不如CC CC+二甲双胍不增加妊娠，也不降低流产（ 无益处）促排卵治疗二线促排卵治疗： 1、促性腺激素 2、腹腔镜下卵巢打孔促性腺