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1、心脏手术后的护理要点宁医大附属医院ICU王丽娟教学目标l掌握心脏手术后患者的护理重点l掌握补钾的原则和方案l掌握CVP的监测（新方法）心脏术后的护理重点l电解质的监测和补充lCVP的监测l引流管的护理（胸引管）l平衡的管理补钾的目的l血清钾的正常值是3.55.5mmol/。血钾过 低时，心肌的兴奋性增高，异位起搏点的 自律性增高，传导性降低，容易发生各种 心律失常及传导阻滞。血钾的代谢紊乱在 心脏术后病人中极为常见，其中低钾血症 最为常见，高钾血症不多见，多发生在补 钾过量。 术后血钾理想范围：l风湿性心脏病：4.55.0mmol/Ll冠心病和先天性心脏病：4.04.5mmol/L计算需补的钾
2、量 l计算需补的钾量 补钾量=（所需钾量-实际测量的血钾量 ）0.3体重（kg）+尿排钾量。 尿排钾量的估算： 换瓣病人的尿液含钾量以100ml尿含钾 24mmol/L估计。 先心病和搭桥病人的尿液含钾量以 100ml尿含钾2mmol/L估计 缺钾量的计算公式为：l缺钾量(mmol/L)=(理想值mmol/L测得值 mmol/L)*0.3*体重(kg)补钾的方式和浓度管理钾的 浓度36 912 15 30100ml 液体加 钾量3ml6ml9ml12ml15ml30ml含钾 equ)4812162040血管的选择l 钾离子是致痛因子，可诱发疼痛反射， 且易因其自身物理刺激造成静脉炎。心脏 术后
3、，均有深静脉置管，高浓度补钾应从 深静脉输入走专一通道，不能从浅静脉输 入，同时做好深静脉置管的护理，防止脱 落以及局部感染、周围渗漏。 补钾过程中严密监测l动脉检测血清钾变化 低血钾易发生神经 肌肉功能紊乱，患者出现表情淡漠、无力 、腹胀等症状，但在早期常被呼吸、循环 及药物等影响因素所掩盖，不易被发现， 因而最重要的指标是血清钾的检测。 补钾的注意事项 l绝对禁止静脉推注氯化钾。补钾不可过多 过快，成人补钾量不宜20mmol/小时，小儿以 0.20.5mmolkg-1h-1的速度补充。高浓度 含钾液每次配置不宜过多，以免无意中输入过 量的氯化钾。测CVP时不能用高浓度含钾液 。一般先补半量
4、，复查血钾后再调整补钾速 度。低血钾伴有碱中毒，纠正碱中毒有利于 纠正低血钾。酸中毒伴有低血钾时，应先补 钾后纠酸，以免纠正酸中毒后血钾更低。口 服补钾最安全，能进食的患者要口服补钾，必 要时辅以少量静脉补钾 标本采集l采集动脉血标本时动作要轻稳，以防血细 胞破裂影响检查结果的准确性。血标本要 及时送检，放置过久，细胞缺氧，细胞壁 通透性改变，钾由细胞内向细胞外转移， 导致所查血清钾升高。 持续心电监护l 钾离子紊乱心脏受累的主要表现为传导和节律 异常。心电图能较敏感的反应低血钾及高血钾 的情况。低血钾主要表现为T波低而宽伴有U波 增大，Q-T间期延长，T-U融合。轻度高血钾时 心电图无异常表
5、现，中度高血钾（ 6.57.5mmol/L）时，心电图示T波高尖，严重 高血钾时出现P波消失，QRS波变宽，心室律 不整等严重心律失常表现。疑有高血钾时，应 及时减量或停止补钾，必要时可给予对症治疗 。 血气分析l 根据pH、BE、PaCO2、SaO2来判断有 无酸碱失衡，通常PH每上升0.1就有 0.11.0mmol/LK+转移至细胞内。若存在 碱中毒，纠正后低钾亦可纠正；酸中毒合 并低血钾应在纠正酸中毒前补足钾，防止 pH值升高后，钾进入细胞内导致血钾水 平进一步降 尿量的属安全范围。 尿量的监测l 不仅有助于检测肾功能的状态，而且可 以用来指导补钾。尿量过多排出的钾多， 对纠正低血钾不利
6、，尿量过少时易导致高 钾血症。补钾期间尿量应40ml/h才可以 。 尿多，缺钾多时，除需补充已缺失的 钾外，同时还要继续排尿所丢失的钾，补 钾液浓度宜高，可用9、12、15或 30的溶液。尿少，缺钾少时，含钾液浓 度宜低，可用3、6的溶液。口服补钾l口服补钾最安全，能进食的患者要口服补 钾。但由于口服氯化钾、枸橼酸钾具有较 强的胃肠道刺激作用，有些患者反应强烈 ，若低钾严重则首选静脉通路补钾。高钾血症的监护 l钾4.5mmol/l 停止补钾l钾5.0mmol/ll（1）停止补钾l（2）5%碳酸氢钠1-2ml/kg,使钾进入细胞 内l（3）10%Cacl2（10-25mg/kg）拮抗钾 对心脏的
7、损害高钾血症的监护l（3）10%Cacl2（10-25mg/kg）拮抗钾 对心脏的损害l(4) 50%glucose(1mg/kg)液中加入常规胰 岛素0.1-0.3/ kg ,15-30分钟滴完，以促进 k向细胞内转移l（5）呋塞米1-2mg/kg利尿，促进k排泄l 钾7.0mmol/l，急性肾功能不全者，透析高钾血症的监护l监护中注意 必须排除假性高钾血症：在抽血中 不要采用太细的针头或用力过大，盛血试管不 要过度摇晃，经动脉采血时要缓慢，以避免溶 血而导致的假性高钾血症。扎止血带时间不宜 过长，否则造成局部淤血引起酸血症，血钾浓 度会升高2.7mmol/L。标本应及时送检，放置时 间过长
8、会引起细胞内钾离子向外转移，导致血 钾升高。 讨论l 心脏外科术后病人，高钾血症出现的机率较小 ，较多的患者伴有低钾血症，经过高浓度补钾 ，均快速地使血钾恢复到正常范围或所需范围 。在补钾过程中稍有不慎即可发生高钾血症。 经过一系列治疗措施及严密监护，术后病人能 保持内环境的稳定，降低了心律失常的发生率 。可见，在纠正钾离子平衡紊乱过程中，严密 监护是非常重要的。 中心静脉压中心静脉压（central venous pressure， CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静 脉胸腔段压力。正常值为6cmH2O-12cmH2O （一）临床意义测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意
9、义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。CVPBP临床意义处理方法低低血容量不足充分补液低正常血容量轻度不 足适当补液高低心功能不全/ 容量相对过 多强心，舒张血 管高正常容量血管收 缩，PVR高舒张血管正常低CO低，容量 相对不足补液实验影响CVP的因素l药物因素l测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。l应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。l输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般 用等渗液测压。l其他因素l零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高） ；体位改变；床头抬高或下降。l
10、插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。lIPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静 脉压升高25cmH2O影响CVP的因素l病理因素l张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。l低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。l神经体液因素l交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。测压装置用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针相连，侧也连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测压管连接压力传感器
11、，通过监测仪测压，同时可以观察到中心静脉的波形变化。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输液用。换算l1cmH2O = 0.75mmHgl1mmHg = 1.333cmH2O l1kpa = 75mmHgl = 100cmH2O 测压装置l零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于平 卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测 压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则可直接按调零 钮，仪器会自动调定零点。l确定管道通畅：回血好。液面随呼吸上、下波动。l测压：转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升 ，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管
12、口流出。调 节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面 下降，当液面不再降时读数。调节三通，关闭测压管，开放输液 通路。如果用仪器测压，可随时观察CVP曲线变化和CVP的值。注意事项lCVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅。l只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压，以免影响测量值。 l防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当CVP为负值时，很容易吸入空气。 l防感染：穿刺部位每日消毒换敷料1次，测压管每日更换，有污染时随时换。 注意事项l以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。 l使用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压
13、大于(25cmH2O)时胸内压增加，影响CVP值，测压时可暂时脱开呼吸机。 l咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后1015分钟测。 l疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。心纵引流管的护理l1定时挤压引流管（q1h)l2观察引流液的颜色及量l3防止发生心包填塞（心包填塞的主要表 现为中心静脉压增高，血压下降）l4定期监测血色素，防止发生失血性休克 （血色素在10g以上）平衡的管理l1量出为入l2严格控制出入量，包括泵入的药液量l每小时结算平衡l3两路液体同时补充，一路补钾的液体（ 晶体）一路胶体或血液及血浆l4平衡超过500ml给利尿剂药物泵入及配置l多巴胺l硝酸甘油公斤体重*3（多巴胺的量）+0.9%NS 50ml(至50ml)公斤体重*0.3(硝酸甘油的量） +5%GS（NS) 50ml(至50ml)药物的泵入及配置l肾上腺素l乌拉地尔公斤体重*0.03(肾上腺素的量） +5%GS（NS) 50ml(至50ml)乌拉地尔25mg*2+5%GS(NS)40ml 配置成1mg/ml药物泵入及配置l硝普钠公斤体重*0.3（硝普钠的量） +5%GS 50ml(至50ml)课后总结l补钾液的配置lCVP的监测l引流管的护理l平衡的管理l药物的配置
