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1、口服降糖药物及低血糖的管理口服降糖药物及低血糖的管理内分泌科内分泌科早期、平稳、持久控制血糖避免并延缓并发症及器官损害2型糖尿病如何选择口服降糖药新诊断为新诊断为2 2型糖尿病型糖尿病超重超重/ /肥胖肥胖正常体重正常体重饮食、运动治疗饮食、运动治疗饮食、运动治疗饮食、运动治疗成功成功二甲双胍二甲双胍/ /格列酮类格列酮类 或或-葡萄糖苷酶抑制葡萄糖苷酶抑制 剂剂磺脲类磺脲类/ /餐时血糖调餐时血糖调 节剂节剂/ /二甲双胍二甲双胍/-/-葡葡 萄糖苷酶抑制剂萄糖苷酶抑制剂加磺脲类加磺脲类胰岛素胰岛素* 中国糖尿病防治指南目录 口服降糖药分类介绍 如何应用口服降糖药 使用口服降糖药的注意事项口
2、服降糖药物的分类 促胰岛素分泌剂 磺脲类：格列本脲、格列吡嗪、格列奇 特、格列喹酮、格列美脲 餐时血糖调节剂：瑞格列奈 增加胰岛素敏感性 双胍类：格华止、二甲双胍 噻唑烷二酮类：罗格列酮 -葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖各种药物的作用环节胰腺高血糖症外周组织磺脲类 促进胰岛素分泌双胍、噻唑烷二酮类 增加外周组织对葡萄糖摄 取，有效降低餐后血糖-糖苷酶抑制剂 竞争性抑制-糖苷酶，减 少肠道对葡萄糖的吸收双胍类 延缓肠道对葡萄糖的吸收双胍类 抑制脂肪组织分解， 降低游离脂肪酸水平抑制肝糖产生，主 要降低空腹血糖磺脲类药物磺脲类药物分类 第一代磺酰脲类 甲磺丁脲(Tolbutamide, D860) 氯
3、磺丙脲(Chlorpropamide) 第二代磺酰脲类 格列本脲(Glibenclamide,优降糖) 格列齐特(Gliclazide,达美康、优达灵) 格列吡嗪(Glipizide,美吡哒) 格列喹酮(Gliquidone,糖适平) 格列波脲(Glibornuride,克糖利) 第三代磺酰脲类 格列美脲(Glimepiride,亚莫利)磺脲类药物的适应症 胰岛细胞仍旧有分泌胰岛素的功 能 新诊断的非肥胖2型糖尿病患者， 通过饮食、运动治疗后，血糖控 制不满意 肝、肾功能正常者，如果有轻、 中度肾功能不全患者应选用糖适 平磺脲类药物的禁忌症 1型糖尿病患者 严重肝、肾功能不全 合并严重感染、创
4、伤及大手术期间 糖尿病酮症、酮症酸中毒期间 糖尿病妊娠和哺乳期间 对磺脲类药物过敏或出现明显副作用磺脲类药物的不良反应 低血糖 诱发因素：进餐延迟、体力活动加剧、药 物剂量过大 年老体弱，长效制剂用量偏大(对成年人的 一般剂量对老年人即可过量)可发生严重低 血糖，甚至死亡 低血糖一般不严重，进食大多可缓解 胃肠道反应 水肿 少数病人发生皮疹、多形性红斑与SU合用可增加低血糖危险性的药物 促使与白蛋白结合的SU分离出来：阿斯匹林、 降血脂药贝特类抑制SU由尿中排泄：治痛风的丙磺舒、别嘌呤醇 延缓SU的代谢：酒精、H2阻滞剂、抗凝药 本身具致低血糖作用：酒精、阿斯匹林 肾上腺阻滞剂：掩盖低血糖的警
5、觉症状，并干扰低血糖时机体的升血糖反应磺脲类药物的服药时间 饭前30分钟服药餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂的代表药物 瑞格列奈（Repaglinide, Novonorm, 诺和龙） 那格列奈（Nateglinide, Starlix, 唐力）瑞格列奈(诺和龙)的适应症 用于饮食控制及运动锻炼不能有效控 制血糖的2型糖尿病患者； 瑞格列奈片可与二甲双胍合同，与各 自单独使用相比，二者合用对控制血 糖有协同作用。瑞格列奈(诺和龙)的禁忌症 对本品过敏者； 1型糖尿病患者； 糖尿病酮症酸中毒患者； 妊娠或哺乳妇女； 12岁以下儿童； 严重肾功能或肝功能不全的患者； 本药主要由P450 (CYP3A4
6、)诱导剂代谢， CYP3A4抑制剂如酮康唑、伊曲康唑、红霉素、 氟康唑及米比法地尔可能增加本药的血浆水平； 而CYP3A4诱导剂如利福平或苯妥英可能减低本 药的血浆水平。瑞格列奈(诺和龙)的副作用低血糖，通常较轻微，通过给予碳水化合物较易纠正，若较 严重，可输入葡萄糖； 视觉异常，血糖水平的改变可导致暂时性视觉异常，尤其是 在治疗开始时。 胃肠道反应，临床试验中有报告发生胃肠道反应，如腹痛、 腹泻、恶心、呕吐和便秘。 肝酶系统，个别病例报告用瑞格列奈片治疗期间肝功酶指标 升高。 过敏反应，如瘙痒、发红、荨麻疹等。瑞格列奈(诺和龙)的服用方法 推荐起始剂量为1 mg/次，最大推荐单 次剂量为4
7、mg，进餐时服用，但每日 最大剂量不应超过16 mg。那格列奈(唐力)的适应症 可以单独用于经饮食和运动不能有效 控制高血糖的2型糖尿病病人； 也可用于使用二甲双胍不能有效控制 高血糖的2型糖尿病病人，采用与二甲 双胍联合应用，但不能替代二甲双胍 ； 那格列奈不适用于对磺脲类降糖药治 疗不理想的2型糖尿病病人。那格列奈那格列奈( (唐力唐力) )的禁忌症的禁忌症 对药物的活性成分或任何赋型剂过敏 者； 1型糖尿病(胰岛素依赖型糖尿病)； 糖尿病酮症酸中毒； 重度感染、手术前后或有严重外伤的 患者慎用。那格列奈(唐力)的服用方法 常用剂量为餐前120mg，可单独应用，也可与二 甲双胍联合应用，剂
8、量应根据血糖监测结果调整 ； 在临床试验中，那格列奈通常于主餐即早餐、午 餐和晚餐前服用； 对于治疗初始时HbAlc水平接近治疗目标的患者( 即HbAlc1.4mg/dl； 心、肝、肺疾病，伴缺氧、酸中毒倾 向； 糖尿病酮症、酮症酸中毒； 伴有严重感染、手术、创伤等应激状 况时； 妊娠、哺乳期。二甲双胍的副作用 胃肠道反应： 表现为恶心、呕吐、食欲下降、腹 泻、腹痛 头痛、头晕，有金属味 乳酸酸中毒二甲双胍的服用方法 从小剂量开始服用，每次250mg 日服23次，餐中或餐后马上服（可以避免胃肠道反应） 告知病人有可能出现消化道反应，经过一 段时间后有可能减轻或消失； 按需要逐渐调整剂量，每日以
9、2000mg为度； 老年人应酌情减量。胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂的代表药物 罗格列酮 (Rosiglitazone，文迪雅) 曲格列酮（Troglitazone） 因肝损害明显，目前已很少使用。罗格列酮的适应症 经饮食控制和锻炼治疗效果仍不满 意的2型糖尿病患者； 可单独应用，也可与磺脲类或双胍 类合用治疗单用磺脲类或双胍类血 糖控制不佳的2型糖尿病患者。罗格列酮的禁忌症 对本药过敏者 1型糖尿病患者 肾功能损害者 对孕妇及哺乳期妇女的效果尚不明确罗格列酮的服药方法 起始用量为一日4mg，单次口服 经12周治疗后，如需要，本品可加量至一 日8mg，一日1次或分2次服用 半衰期约为3.64-3.7
10、8小时 与磺酰脲类合用，不明显增加后者引起低 血糖的频率 与二甲双胍合用，不增加后者胃肠道反应 的发生率，不增加血浆乳酸浓度-葡萄糖苷酶抑制 剂-葡萄糖苷酶抑制剂的代表药物 阿卡波糖(Acarbose)，拜唐苹，每片50mg 伏格列波糖(Voglibose)，倍欣，每片0.2mg-葡萄糖苷酶抑制剂的适应症 用于2型糖尿病治疗 可单独应用 也可与磺脲类或二甲双胍联合应用， 提高疗 效，改善以上二类药物的效果 (UKPDS证明) 对用胰岛素治疗的1型糖尿病血糖不稳 定者，可合用-葡萄糖苷酶抑制剂，可 改善血糖控制，但二者应减量，并注 意低血糖的发生-葡萄糖苷酶抑制剂的禁忌症18岁以下儿童； 对此药
11、呈过敏反应； 患肠道疾病：炎症、溃疡、消化不良、疝等； 肾功能减退，血清肌酐2.0mg/dl； 肝硬化； 糖尿病伴急性并发症或处于感染、创伤、手术等 应激状态； 营养不良、缺铁性贫血； 妊娠、哺乳； 合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱葡萄糖苷 酶抑制的效果。-葡萄糖苷酶抑制剂的服药方法 从小剂量开始，缓慢增加剂量； 在就餐时，在吃第一口饭的同时嚼碎 服下，如不吃主食则不服药，过早或 过迟服药降低效果； 老年人用量酌减。目录 口服降糖药分类介绍 如何应用口服降糖药 使用口服降糖药的注意事项口服降糖药物的应用原则 肥胖患者：可选用双胍类及-葡萄糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类 非肥胖患者：可首选促胰岛素
12、分泌的药物 如果使用一种药物血糖控制不满意，可以联 合使用另一类药物 对于65岁以上的老年人，在使用半衰期长的口服降糖药时，应注意低血糖的发生 从最小剂量开始，逐渐增加到合理剂量口服降糖药物的应用与血糖浓度 血糖15-16.7mmol/L时，采用胰岛素治疗，高血糖控制后，改用 口服降糖药； 血糖14mmol/L时，应用口服降糖药。口服降糖药物适应症 口服降血糖药(OHA)主要用于治疗2型糖尿病 确诊为糖尿病后，经饮食控制及体育锻炼23月，血 糖水平仍控制不满意者，无肝、肾功能损害及急性 应急情况下，可采用OHA 2型糖尿病在以下情况应采用胰岛素治疗，而不采用 OHA：严重高血糖伴明显症状，酮症
13、酸中毒，高渗 综合症，妊娠严重感染、创伤、大手术 1型糖尿病在用胰岛素治疗的前提下，可酌情合用OHA以减少胰岛素用量，稳定血糖，不可单用OHA目录 如何应用口服降糖药 口服降糖药分类介绍 使用口服降糖药的注意事项服用口服降糖药的注意事项 注意预防低血糖，及时发现和处理低血糖 注意与其它药物的相互作用（受体阻断 剂、钙拮抗剂） 告知病人口服降糖药是非根治性的，需要 与饮食、运动等相配 口服降糖药不能使血糖达标时，应尽早开 始胰岛素治疗 告知病人要相信科学，不能相信广告和江 湖游医的偏方，一定要依照医务专业人士 的指导或处方而服用药物 如何预防口服降糖药的副作用 遵从医生处方，按时服药，定时进食，不可任意增 减药量或变换药物 发生下列情况时应注意监测血糖： 调整药物剂量时 更换药物种类时 服药后出现不良反应时 可能出现低血糖症状时 药物性低血糖：见于应用胰岛素或磺脲类药物治 疗不当时 如有可能，每半年检查一次肝功能
