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1、2 2 型糖尿病综合控制目标型糖尿病综合控制目标 和高血糖的治疗路径和高血糖的治疗路径 2 2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或者型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或者 多个组分的临床表现，如高血压、血脂异常、肥多个组分的临床表现，如高血压、血脂异常、肥 胖症等。伴随着血糖、血压、血脂等水平的增高胖症等。伴随着血糖、血压、血脂等水平的增高 及体重的增加，及体重的增加，2 2型糖尿病并发症的发生风险、发型糖尿病并发症的发生风险、发 展速度以及其危害等将显著增加。因而，对展速度以及其危害等将显著增加。因而，对2 2型糖型糖 尿病基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略尿病基于循证医学证据的科学、合
2、理的治疗策略 应该是综合性的，包括降糖、降压、调脂、抗凝应该是综合性的，包括降糖、降压、调脂、抗凝 、控制体重和改善生活方式等治疗措施。降糖治、控制体重和改善生活方式等治疗措施。降糖治 疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病 自我管理教育和应用降糖药物等综合性治疗措施自我管理教育和应用降糖药物等综合性治疗措施 。 中国中国 2 2 型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标血糖（血糖（mmol/Lmmol/L） 空腹空腹 3.93.9 7.2 mmol/l 7.2 mmol/l 非空腹非空腹 1.0(40mg/dl1.0(40mg/dl） 女女 性性 1
3、.3(50mg/dl)1.3(50mg/dl) TGTG（mmol/lmmol/l） 1.5mg/dL1.5mg/dL，女，女1.4mg/dL1.4mg/dL或肾小球滤或肾小球滤 过率过率60ml/min/1.73m260ml/min/1.73m2）、肝功能不全、严重感）、肝功能不全、严重感 染、缺氧或接受大手术的患者。在作造影检查使染、缺氧或接受大手术的患者。在作造影检查使 用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。磺脲类药物磺脲类药物磺脲类药物属于促胰岛素分泌剂，主要药理作用磺脲类药物属于促胰岛素分泌剂，主要药理作用 是通过刺激胰岛是通过刺激胰岛 细胞分泌胰岛
4、素，增加体内的胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛 素水平而降低血糖。临床试验显示，磺脲类药物可素水平而降低血糖。临床试验显示，磺脲类药物可 以使以使HbA1cHbA1c降低降低1%-2%1%-2%，是目前许多国家和国际组织，是目前许多国家和国际组织 制定的糖尿病指南中推荐的控制制定的糖尿病指南中推荐的控制2 2型糖尿病患者高血型糖尿病患者高血 糖的主要用药。目前在我国上市的磺脲类药物主要糖的主要用药。目前在我国上市的磺脲类药物主要 为格列苯脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格为格列苯脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格 列喹酮。磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖列喹酮。磺脲类药物如果使用不当
5、可以导致低血糖 ，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类 药物还可以导致体重增加。有肾功能轻度不全的患药物还可以导致体重增加。有肾功能轻度不全的患 者，宜选择格列喹酮。患者依从性差时，建议服用者，宜选择格列喹酮。患者依从性差时，建议服用 每天一次的磺脲类药物。每天一次的磺脲类药物。噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物主要通过增加靶细胞噻唑烷二酮类药物主要通过增加靶细胞 对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。目前对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。目前 在我国上市的噻唑烷二酮类药物主要有罗在我国上市的噻唑烷二酮类药物主要有罗 格列酮和吡格列酮。格
6、列酮和吡格列酮。 临床试验显示，噻唑临床试验显示，噻唑 烷二酮类药物可以使烷二酮类药物可以使HbA1cHbA1c下降下降1%-1.5%1%-1.5%。 噻唑烷二酮类药物单独使用时不导致低噻唑烷二酮类药物单独使用时不导致低 血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合 使用时可增加发生低血糖的风险。体重增使用时可增加发生低血糖的风险。体重增 加和水肿是噻唑烷二酮类药物的常见副作加和水肿是噻唑烷二酮类药物的常见副作 用，这种副作用在与胰岛素联合使用时表用，这种副作用在与胰岛素联合使用时表 现更加明显。噻唑烷二酮类药物的使用还现更加明显。噻唑烷二酮类药物的使用还 与骨折和
7、心衰风险增加相关。在有心衰（与骨折和心衰风险增加相关。在有心衰（ 纽约心衰分级纽约心衰分级II II以上）的患者、有活动性肝以上）的患者、有活动性肝 病或转氨酶增高超过正常上限病或转氨酶增高超过正常上限2.52.5倍的患者倍的患者 、以及有严重骨质疏松和骨折病史的患者、以及有严重骨质疏松和骨折病史的患者 中应禁用本类药物。中应禁用本类药物。 因罗格列酮的安全性问题尚存在争议，因罗格列酮的安全性问题尚存在争议， 其使用在我国受到了较严格的限制。对于其使用在我国受到了较严格的限制。对于 未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病 患者，只能在无法使用其他降糖药或使用患
8、者，只能在无法使用其他降糖药或使用 其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况 下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂 。对于使用罗格列酮及其复方制剂的患者。对于使用罗格列酮及其复方制剂的患者 ，应评估心血管疾病风险，在权衡用药利，应评估心血管疾病风险，在权衡用药利 弊后，方可继续用药。弊后，方可继续用药。格列奈类药物格列奈类药物为非磺脲类的胰岛素促泌剂，我国上市的为非磺脲类的胰岛素促泌剂，我国上市的 有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。本类有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。本类 药物主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降药物主要通过刺激胰岛
9、素的早期分泌而降 低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用 时间短的特点，可降低时间短的特点，可降低HbA1c 0.3%-1.5%HbA1c 0.3%-1.5%。 此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用 或与其它降糖药物联合应用（磺脲类除外或与其它降糖药物联合应用（磺脲类除外 ）。格列奈类药物的常见副作用是低血糖）。格列奈类药物的常见副作用是低血糖 和体重增加，但低血糖的发生频率和程度和体重增加，但低血糖的发生频率和程度 较磺脲类药物轻。较磺脲类药物轻。 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂- -糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小糖苷酶抑
10、制剂通过抑制碳水化合物在小 肠上部的吸收而降低餐后血糖。肠上部的吸收而降低餐后血糖。 适用于以适用于以 碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升 高的患者。国内上市的高的患者。国内上市的-糖苷酶抑制剂有阿糖苷酶抑制剂有阿 卡波糖，伏格列波糖和米格列醇。卡波糖，伏格列波糖和米格列醇。-糖苷酶糖苷酶 抑制剂可使抑制剂可使 HbAlcHbAlc下降下降 0.5%-0.8%0.5%-0.8%，不增加，不增加 体重，并且有使体重下降的趋势，可与磺体重，并且有使体重下降的趋势，可与磺 脲类、双胍类、噻唑烷二酮类或胰岛素合脲类、双胍类、噻唑烷二酮类或胰岛素合 用。用。 - -
11、糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道 反应。服药时从小剂量开始，逐渐加量是反应。服药时从小剂量开始，逐渐加量是 减少不良反应的有效方法。单独服用本类减少不良反应的有效方法。单独服用本类 药物通常不会发生低血糖；合用药物通常不会发生低血糖；合用-糖苷酶抑糖苷酶抑 制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使 用葡萄糖，牛奶或蜂蜜，而食用蔗糖或淀用葡萄糖，牛奶或蜂蜜，而食用蔗糖或淀 粉类食物纠正低血糖的效果差。粉类食物纠正低血糖的效果差。 GLP-1GLP-1受体激动剂受体激动剂GLP-1 GLP-1受体激动剂通过激动受体激动剂通过激动G
12、LP-1GLP-1受体而受体而 发挥降低血糖的作用。发挥降低血糖的作用。 GLP-1GLP-1受体激动剂以受体激动剂以 葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、 抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、和抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、和 通过中枢性的抑制食欲而减少进食量。通过中枢性的抑制食欲而减少进食量。目前国内上市的目前国内上市的GLP-1GLP-1受体激动剂为艾塞那肽，受体激动剂为艾塞那肽， 需皮下注射。在包括中国需皮下注射。在包括中国2 2型糖尿病患者在内的临型糖尿病患者在内的临 床试验显示床试验显示GLP-1GLP-1受体激动剂可以使受体激动剂可以使HbA
13、1cHbA1c降低降低 0.5%-1.0%0.5%-1.0%。 GLP-1GLP-1受体激动剂可以单独使用或与受体激动剂可以单独使用或与 其他口服降糖药物联合使用。其他口服降糖药物联合使用。GLP-1GLP-1受体激动剂受体激动剂 有显著的体重降低作用，单独使用无明显导致低有显著的体重降低作用，单独使用无明显导致低 血糖发生的风险。血糖发生的风险。GLP-1GLP-1受体激动剂的常见胃肠受体激动剂的常见胃肠 道不良反应，如恶心，程度多为轻到中度，主要道不良反应，如恶心，程度多为轻到中度，主要 见于刚开始治疗时，随治疗时间延长逐渐减少。见于刚开始治疗时，随治疗时间延长逐渐减少。二肽基肽酶二肽基肽
14、酶-IV -IV 抑制剂（抑制剂（DPP-IVDPP-IV抑制剂抑制剂 ）DPP-IV DPP-IV 抑制剂通过抑制二肽基肽酶抑制剂通过抑制二肽基肽酶-IV -IV 而减少而减少 GLP-1 GLP-1 在体内的失活，增加在体内的失活，增加GLP-1 GLP-1 在体内的水平在体内的水平 。GLP-1 GLP-1 以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分 泌，抑制胰高血糖素分泌。目前国内上市的泌，抑制胰高血糖素分泌。目前国内上市的 DPP-DPP- 4 4 抑制剂为西格列汀。在包括中国抑制剂为西格列汀。在包括中国 2 2 型糖尿病患型糖尿病患 者在内的临床试验显示者
15、在内的临床试验显示 DPP-IV DPP-IV 抑制剂可降低抑制剂可降低 HbA1c 0.5%-1.0%HbA1c 0.5%-1.0%。 DPP-IVDPP-IV抑制剂单独使用不增抑制剂单独使用不增 加低血糖发生的风险，不增加体重。目前在我国加低血糖发生的风险，不增加体重。目前在我国 上市的西格列汀在有肾功能不全的患者中使用时上市的西格列汀在有肾功能不全的患者中使用时 应注意减少药物的剂量。应注意减少药物的剂量。 胰岛素治疗胰岛素治疗 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1 1 型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也 必须使用胰岛素控制高血糖。必须使用胰岛素控制高血糖。2 2 型糖尿病患型糖尿病患 者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于 口服降糖药的失效或出现口服药物使用的口服降糖药的失效或出现口服药物使用的 禁忌症时，仍需要使用胰岛素控制高血糖禁忌症时，仍需要使用胰岛素控制高血糖 ，以减少糖尿病急、慢性并发症发生的危，以减少糖尿病急、慢性并发症发生的危 险。在某些时候，尤其是病程较长时胰岛险。在某些时候，尤其是病程较长时胰岛 素治疗可能会变成最佳的、甚至是必需的素治疗可能会变成最佳的、甚至是必需的 保持血糖控制的措施保持血糖控
