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1、侵权责任法实行后的侵权责任法实行后的 医疗法律实务医疗法律实务刘昭彦律师侵权责任法实行后医疗责任的变化1、举证责任； 2、鉴定途径 3、医疗过错的判定标准。 4、知情同意权与告知义务 5、医疗行为的免责事由 6、过度医疗 医院常见案件的种类一、医疗损害赔偿 1、生命权 健康权 身体权 2、人格权中的隐私权（教学医院 参观 泄露 艾滋病 性病 ） 二、医疗服务合同 三、缺陷医疗用品引起的产品质量 四、违反安全保障义务二、医疗服务合同关系1、医疗美容，没有达到承诺的效果；2、医生承诺，一定达到何种效果3、试管婴儿 辅助生殖技术，约定了一种方 法，却使用了另一种方法； 承诺成功，却没有成功。4、医疗
2、欠费、退费；【案例】出租司机退费案件；5、强制医疗服务合同关系（详细在知情同意权，告知义务内容中）产品质量纠纷医疗器械质量（钢板、支架、髓内钉等）药品质量引起的纠纷侵权责任法第五十九条规定：“因药品、 消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合 格的血液造成患者损害的，患者可以向生产 者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医 疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿 的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生 产者或者血液提供机构追偿。四、安全保障义务法律关系1、法律规定 侵权责任法第三十七条 宾馆、商场、银 行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者 群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务， 造成他人损害
3、的，应当承担侵权责任。因第三人的行为造成他人损害的，由第三人 承担侵权责任；管理人或者组织者未尽到安全 保障义务的，承担相应的补充责任。安全保障义务2、相关案例2.1 医院本身未尽到安全保障义务【案例1】地面积水、香蕉皮，致人摔伤案；【案例2】病人在医院自杀身亡【案例3】医院失火烧伤 或惊吓病人【案例4】检查床突然坍塌，病人摔伤案本来就有颈椎增生，椎管狭窄。摔伤后病情加重， 保守治疗一段时间后，行“椎间盘髓核前路切除+钢 板内固定+植骨术”。鉴定：本身有退行性变，本次摔伤为主要原因。安全保障义务医院的注意事项（医院自身）： 1、设施是否存在缺陷，建筑是否符合规范（窗 子的高度、护栏的高度、防火
4、设施）儿童病房 是否符合标准，电梯是否安全， 2、存在危险因素的地方设置提示标志：如在落 地玻璃隔断上标注标志、容易滑倒的地板设置 标志、收费地方提示防盗提示等； 2、服务是否符合规范，护理人员的巡视时间、 进出人员的一般注意义务。2.2 第三人致害 管理者的责任【案例1】婴儿被盗案【案例2】财物被盗案【案例3】病人被第三人打伤案【案例4】精神病人住院期间怀孕案【案例5】丈夫对住院妻子泼硫酸事件 合理限度范围内的安全保障义务，能够管 理和控制的范围内承担责任。医疗损害举证责任一、医疗纠纷举证责任的历史沿革 2002年4月1日，最高法关于民事诉讼证据的 若干规定 第四条规定：“下列侵权诉讼，按照
5、以下规定承 担举证责任：（八）因医疗行为引起的侵 权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之 间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证 责任。” 2010年7月1日侵权责任法二、举证责任倒置的重大影响1、举证义务 申请鉴定、先行支付鉴定费。 2、实体责任的重大影响 事实真伪不明的时候，做出对负有举证责任的 不利判决。 医院负有对是否存在过错、是否存在因果关系的证明义务。若 无法查清是否存在过错、是否存在因果关系，就推定存在因果 关系，存在过错，就要承担责任。 【案例】小片丙肝；胃癌晚期介入治疗案例 止血过程描述：“行穿刺部位压迫止血，止血后加压包 扎”举证责任侵权责任法实行后的鉴定途径四、尸体解
6、剖有关问题1、尸体解剖的决定权在患方； 2、建议医院应做的工作： 2.1 告知死亡的原因，（一般是死亡通知书，或者谈 话记录，或者录音录像） 2.2 告知若对临床死亡原因有异议，或者死因不清， 有权申请尸体解剖，以便于查明死因。 2.3 将告知的过程，以证据的形式固定下来。 3、没有做尸体解剖，无法查明死亡原因的责任问题 没有做尸解的原因在哪一方。过错的判定标准侵权行为承担责任的构成要件过错 违法行为 损害后果 因果关系关于过错过错有故意和过失 1.1故意是指追求或者放任某种损害后果的发生 的心里状态。 1.2 过失：疏忽；懈怠。 1.2.1 疏忽：对右下腹有压痛反跳疼的女病人， 没有问月经史
7、，将宫外孕误诊为阑尾炎。应当 预见没有预见； 1.2.2 懈怠：（青霉素不作实验，认为不可能就 这么巧发生）。已经预见到而轻信能够避免。关于违法行为广义的违法 法律：如执业医师法 法规：医疗机构管理条例医疗事故处理条例 规章：护士管理办法、条例的实施细则 规范：卫生部、制定的各种规范、标准、 规程等等。 表现形式： 作为（积极的行为），不该做的做了。 不作为（消极的行为），该做的不做，如不履行告知 义务。3、客观上有损害后果的发生。 如死亡、残疾、或者其他形式的人身损害。有 损害才有救济。 4、违法行为与损害后果之间存在因果关系 因果关系一个事件引起了另一个事件的发 生，我们称前一个事件是原因
8、，被引起的后一 个事件是结果，两个事件之间存在因果关系。 医疗损害案件中，多见的是多因一果。过错的判定标准1、侵权法的相关规定第五十七条：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的 医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应 当承担赔偿责任。”第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医 疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规 范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。判断医生是否存在过错的标准 合理的技能与注意。侵权责任法57条“未尽到当时的医疗水平相应的诊疗 义务”，就是理论上合理的技能与注意。 时间性：当时； 地
9、域性：当地； 具有相同的技能、知识与经验。 从病史采集、体格检查、辅助检查、综合分析判断与鉴别 诊断、不良结果的预见、不良结果的回避、多种医疗方案 的权衡与选择等等。 大多数原则。 误诊过错 【案例】陈旧性包裹性颅内血肿误诊为颅内肿瘤案3、违反法律规范的种类及效力层级3.1 法律：执业医师法、药品管理法、传 染病防治法 3.2 国务院的行政法规。医疗机构管理条例、 母婴保健法实施办法、传染病防治法实施办法 、血液制品管理条例、医疗用毒性药品管理办 法、医疗器械监督管理条例 3.3 规章（主要是卫生部）医疗机构管理条例实施 细则、全国医院工作条例医疗机构基本标准( 试行)护士管理办法、医药卫生档
10、案管理暂行 办法3、违反法律规范的种类及效力层级3.4 诊疗规范、护理常规、标准。 3.4.1 如卫生部的临床输血技术规范、医院感 染管理规范、医院感染诊断标准 3.4.2 制定的各类规范：临床技术操作 规范儿科学分册、外科学分册、内科学分册、妇产科 学分册、心电生理与起搏器分册、放射肿瘤分册、美 容医学分册 3.4.3 医疗机构对本机构医务人员进行医疗活动的各 项规范。类似于商品或服务经营者制定的企业标准。 3.4.4 一些知名学者或机构也往往撰写名为诊疗护理 规范、常规的教科书或专著。3.5 其他参照的资料教科书 专著 期刊医生在撰写司法鉴定答辩意见时，注意参 考文件的顺序。4、消极举证与
11、妨碍证据的过错推定 侵权责任法58条2、3项4.1、侵权责任法的规定 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构 有过错： 1、违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定 2、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； 3、伪造、篡改或者销毁病历资料。 最高法民事诉讼证据规定 75条：“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供 ，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人 可以 推定该主张成立。”消极举证与妨碍举证问题。 消极举证或者妨碍举证，做出对行为人不利的判断。消极举证与妨碍举证案例【案例1】法庭上吞下欠条 【案例2】王某因脑瘫诉昆明某医院，医院拒绝 提供病历败
12、诉案。4.2、部分病历材料丢失的后果如：CT、X光片、病理切片等。 【案例】 4.2.1、某医院骨折丢失X光片案； 4.2.2、脾切除后肝左叶消失案 1985年肝硬化，脾功能亢进，行脾切除手术。 2000年查体，发现原脾位置脾样回声，“肝脏左叶未能发现， 切除的脾脏有“送病理”的记录，但病历中没有病理报告单。鉴 定过程中，做ct及血管造影，显示肝左叶存在，但萎缩。 4.2.3 手术损伤神经案病历丢失，无法鉴定判断医院的医疗行为是否存在过错，后来 想起了有蜡块，发现肿瘤组织与神经粘连，无法不损伤神经而 完整的剥离肿瘤组织。承担了部分责任。5、病人抢夺、毁损、隐匿匿病历。 1、同样适用消极举证与妨
13、害证据的规则 2、医院需要做的是注意证据取得。 2.1 报案，让公安接入调查取得证据； 2.2 录音录像，监控； 2.3 证人证言（留取姓名与联系方式）二、在医患纠纷中医院存在的主要问题 1一、病历问题（专题） 二、技术水平的问题 1、病理切片，不是癌症，诊断为癌症。鼻咽癌误诊事件，放射性脑坏死，等严重损害后果，直肠癌误诊事件 2、不应有的误诊、漏诊误诊是个客观存在，但我们应尽量减少误诊。杨芙阑尾炎误诊为病毒性脑炎案 3、放射剂量过大 张 放射性脊髓炎案1994. 确诊为“何杰金氏淋巴瘤”、Co60 放射治 放射性脊髓炎 4、电切综合症处理不当案医院认为死因是“脑干梗塞” 5、核磁共振片有脑积
14、水的征象，但报告单上没有三、对工作认真负责的精神不够1、挂错吊瓶，将张三的青霉素给李四打上了，治疗脑血栓的药物给 脑出血的挂上了；潍坊某医院将扁桃体炎病人作为心脏病人推进 手术室开胸 【案例】脑出血病人误用脑栓塞病人药物案 2、下了医嘱实际上没有执行，如送病理，但没有病理的报告； 3、有关报告单不及时粘贴；【案例】切脾未见病历报告案 4、检验科点错小数点 【案例】泌乳素点错小数点案 17岁女孩，因多毛呈男性分布、闭经，无溢乳。查泌乳素35.6ug/l。 妇科彩超无异常。给予溴隐亭治疗。 7个月后复查泌乳素，37ug/L。彩超无异常。溴隐亭由原来的每日两 次，改为每日三次。 又5个月后，出现易怒
15、狂躁等精神症状，医生再次加量溴隐亭。 一个月后，复查妇科彩超，多囊肾，泌乳素为3.7ug/L。患者家属复 查7上次检查记录，是3.7误写为37.四、不以适当的形式履行告知义务【案例1】脑瘫患儿没有告知定期复查案件 见 鉴定报告 “一月复查”=20万，一字五万。 【案例2】查体双肾体积缩小 尿常规pro+- 2003年7月查体的情况，但主检医生的最后结 论是正常，没有告知进一步检查或者复查。 2004年6月，其他医院诊断：慢性肾衰、慢性 肾炎、双肾萎缩。建议配合血液透析。 患者起诉。 患方的观点：1、2003年查体时就存在慢性肾炎，存在漏诊，医院没有 告知； 2、即使当时不能确诊，也应进行进一步
16、检查，如彩超等 ，以便查清肾皮质厚度、肾实质厚度、肾内部结构是否正 常； 3、如医院及时明确诊断，就可能避免病情的进一步发展 ，就不会导致今天的肾衰。 医院观点： 1、2003年 7月不存在肾衰，一年后的诊断患有肾衰，不 能证明一年前就患有肾衰； 2、双方是服务合同关系，检查何种项目，由委托方确定 ，并交纳相关费用。 3、因为查体时不存在问题，所以不存在没有告知的问题 。五、会诊制度以及病历记录【案例1】新生儿脑瘫，是否转道小儿科，作 为衡量是否存在过错的条件。病历常见问题11、记录过于简单，无法做出判断，依法承担不利后 果。【案例】胃癌晚期接入治疗后出血案胃癌晚期病人，做接入手术，从手术室到病房途中，沙袋脱 离穿刺部位，造成出血。护士及时加压包扎止血。止血过程描述：“行穿刺部位压迫止血，止
