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1、 第七十九章下肢骨、关节损伤梅炯 王家骐1股骨颈骨折（fracture of femoral neck）l多发于中、老年人l移位骨折愈合缓慢，不愈 合及股骨头缺血坏死率高l骨科领域的重大课题，教 学的重点和难点21. 要牢记的2个角度l颈干角110一140，平均127髋外翻 大于127髋内翻 小于127l前倾角 12一15 l 几个概念：股骨矩、压应力带、张应力带解剖概要33.1、股骨头的血供a 股骨头圆韧带内的小凹动脉(圆韧带动脉)b 股骨干滋养动脉升支，沿股骨颈进入股骨头c 旋股内、外侧动脉的分支旋股内、外 侧动脉在股骨颈关节囊外形成基底动脉环，再分别发出数条分支，穿过关节囊在滑膜的深层
2、沿股骨颈上行，分布到股骨头支配血供。解剖概要43.2、股骨头的血供旋股内侧动脉发自股深动脉，分为骺外侧动脉，干骺端上侧动脉和干骺端下侧动脉进入股骨头。骺外侧动脉供应股骨头4523区域的血液循环，是股骨头最主要供血来源。旋股内侧动脉损伤将导致股骨头缺血性坏死。旋股外侧动脉也发自股深动脉，其分支供应股骨头小部分血循环。 5关节囊完全将股骨头、颈包裹在其 内，故股骨颈骨折（头下型和经颈 型）被称为关节囊内骨折。6股骨头被关节软骨覆盖，血供完全来自 颈端，特别是移位骨折将损害股骨头的 血供，并与股骨颈骨折愈合和股骨头坏 死密切相关。7儿童、青壮年和老年股骨颈骨折的特点儿童：骺板损伤，肢体缩短和髋内 翻
3、。青壮年：暴力大，移位骨折多，软 组织损伤重，预后差。老年：骨质疏松及成故能力降低， 影响骨愈合。8l病因多数情况下是在走路滑倒时，身体 发生扭转倒地，间接暴力传导致股骨颈发 生骨折中、老年人多见，与骨质疏松导致 的骨质量下降有关。在青少年股骨颈骨折较少，常由较 大暴力引起，多不稳定。病因与分类91、按X片骨折线部位(1) 股骨头下骨折易发生股骨头坏死（2）经股骨颈骨折（3）股骨颈基底部骨折骨折较容易愈合骨折分类102、按X线Pauwels分 类 （1）内收型骨折Pauwels角 大于50。不稳定性骨 折 （2）外展型骨折Pauwels角 小于30。不稳定性骨 折Linton角骨折分类113、
4、按移位程度分类（Garden分 型)（1）不完全性骨折（2）无移位完全性骨折（3）部分移位骨折（4）完全移位骨折骨折分类121、症状 l 伤后有疼痛和活动障碍。l 个别伤后略感不适，仍可行走， 数天后疼痛加重而不能站立及行走 。 临床表现与诊断132、体征 外旋畸形 40 。60。 肢体短缩 活动受限 纵向叩痛和腹股沟韧带中点下方压 痛 Bryant三角 Nelaton线临床表现与诊断14Bryant三角 (P911) Nelaton线15临床表现与诊断l外伤史l症状和体征l一般线即可确诊，显示不清， 可能有嵌插骨折，应作检查。l不要轻易否定骨折的存在16治疗根据年龄、骨折特点、类型171、非
5、手术治疗l 无移位、外展或外展嵌插等稳定骨折 及股骨颈基底骨折，不能耐受手术。l 由于治疗过程中可由稳定骨折变为不 稳定骨折，主张早期经皮穿针内固定。治疗182、手术治疗指征 （1）内收型骨折和有 移位的骨折；（2） 头下型骨折； （3 ） 陈旧性骨折及骨不连，股骨头坏死或 并发髋关节骨关节炎； （4）青壮年和 儿童股骨颈骨折。治疗19手术方法 1.骨折内固定l多针内固定l空心钉内固定（常用 ） lDHS内固定治疗20手术方法 2.人工关节置换术 人工股骨头置换术 全髋关节置换术 3.带血运骨瓣植骨内固定术 4.儿童股骨颈骨折 细克氏针内固定治疗2122术后二周 术后二年男性49岁23男性 7
6、0岁24女性 56岁25股骨转子间骨折 (intertrochanteric fracture)一、解剖概要l大转子 小转子 松质骨l承受剪力最大l股骨距 位于颈干连接的内后方,是一层致密 的骨板，向下与股骨内侧的股骨嵴连续，向 上与股骨颈后侧密质骨连续，它的存在决定 了转子间骨折稳定性。l周围肌肉多，血供丰富26l老年人多见(骨质疏松，易发生骨 折)l间接暴力 l直接暴力病因27骨折特点l内侧密质骨和股骨距，粉碎 性骨折l松质骨被压缩l易引髋内翻28顺转子间骨折 型 无移位 型 伴小转子撕脱，股骨距完整 型 累及股骨距，常伴有转子间后部骨折 型 伴有大、小转子粉碎骨折，可有股骨颈 及大转子冠
7、状面的爆裂骨折 反转子间骨折 型 为反转子间骨折，骨折线由内上斜向外，可伴有小转子骨折，股骨距破坏分类 （Tronzo & Evans）2930l好发老年人 存在骨折疏松l疼痛，肿 张，活动障碍，严重可发生休 克l局部压痛 淤血 l 下肢短缩，患肢外旋畸形90。lX线摄片：可明确诊断，但转子间骨折有时会是病理性骨折临床表现和诊断31l非手术治疗 指征 型 （稳定骨折）方法 胫骨结节或股骨髁上 牵引6-8周或穿防旋鞋（临床上常手术，因牵引时间长， 且后期移位，髋内翻）l手术治疗指征 型型骨折方法 滑动加压髋螺钉(DHS) Gamma钉治疗32指征 型型骨折方法 侧向固定：滑动加压髋螺钉( DHS
8、 )中心固定：型重建钉PFNAGamma钉(不适合国人)手术治疗333435股骨干骨折（fracture of femoral shaft）一 、 解剖概要l转之以下，股骨髁以上，略向前外侧纵轴弧 形l是人体最粗，长，承受应力最大。抗弯强度 与铸铁相近，弹性比铸铁好。内侧压力带， 外侧张力带l股骨干后面有股骨嵴, 是骨折对位标记l中份 后外方有四条营养血管进入股骨干l四周有肌肉覆盖36l病因直接暴力间接暴力病因37上1/3 中1/3 下1/3骨折移位机理分类38l 一般表现l 特征表现有无神经、血管损伤表现有无休克表现有无脂肪栓塞综合症表现lX摄片 全长，包括髋、膝临床表现与诊断39l股骨干骨
9、折常见而凶险的并发症：脂肪栓塞综合征40四、治疗l非手术治疗 达功能复位要求1、3岁以下 垂直悬吊牵引2、儿童 手法复位，Braun架上皮肤 牵 引 3、成人 软组织条件差，胫骨结节 或 股骨髁上牵引(临床上常手术)41l手术治疗指征 1、非手术治疗失败2、有多处骨折3、合并有神经、血管损伤老年人的骨折，不宜长期卧床4、陈旧性骨折、骨不连或畸形愈合5、开放性骨折方法 1、钢板 2、交锁髓内钉42股骨髁上骨折 (supracondylar fracture of femur)l部位：腓肠肌起点以上24cml并发症多，处理不当，常发生并发症和后遗 症l治疗：不稳定骨折宜考虑手术治疗43股骨髁上骨折
10、股骨髁上骨折分型：伸直型和屈曲型l屈曲型的骨折线由前下斜向后上方 ，远折段因受腓肠肌牵拉易压迫腘动 静脉。l临床上常规检查足趾的血运和活动 ，检查足背动脉。44一 、解剖概要l最大籽骨，组成髌股关节lQ角（P979）：临床上以髂前上棘至髌骨中 点联线和胫骨结节至髌骨联线，不超过14l与其他结构一起组成重要伸膝装置l生物力学 增大股四头肌力臂，增强肌力， 髌骨切除股四头肌伸膝肌力减少30%；起滑 动作用，减少股四头肌腱在股骨髁的摩擦。髌骨骨折髌骨骨折(fracture of patella)(fracture of patella)45l间接暴力 横行骨折 多见l直接暴力 粉碎骨折按骨折部位 上
11、极 中部 下极病因与分类46l一般表现l特征表现 触极骨折凹陷伸膝功能受限浮髌实验阳性lX 线表现临床表现47四、l非手术治疗 无移位骨折l手术治疗移位骨折治疗48手术方法： 丝线（钢丝）环扎、张力带、螺钉49重点和思考题：l股骨头的血供l股骨颈骨折的分型，临床表现，治疗原则l股骨干骨折分类和移位特点50解剖概要 内侧副韧带：分深浅2 层 外侧副韧带：束状，与 半月板不相连 前交叉韧带：髁间棘前 内侧外髁内后侧面 后交叉韧带：平台后缘 内髁外后膝关节韧带损伤5152内侧副韧带：外翻暴力 外侧副韧带：内翻暴力 前交叉韧带：复合性损伤 后交叉韧带：较强暴力病 因53l主诉：外伤史，痛，功能障碍l体
12、检：肿，压痛，浮髌（），应力试 验（），抽屉试验（）lX线：撕脱性骨折lMRI：l关节镜：临床表现与诊断54第七十九章下肢骨、关节损伤(二)梅炯 王家骐 (,)55膝关节韧带损伤l解剖概要内侧副韧带：分 深浅2层外侧副韧带：束 状，与半月板不相 连前交叉韧带：髁 间棘前内侧外髁 内后侧面后交叉韧带：平 台后缘内髁外后 5657病因内侧副韧带：外翻暴力外侧副韧带：内翻暴力前交叉韧带：复合性损伤后交叉韧带：较强暴力58临床表现与诊断l主诉：外伤史，痛，功能障碍l体检：肿，压痛，浮髌（），应力试 验（），抽屉试验（）lX线：撕脱性骨折lMRI：l关节镜：59Medial Femoral Condyl
13、ePatellaJoint LineMedial Tibial CondyleTibial Tuberosity60Palpation - MedialMedial Collateral Ligament (MCL)*Pes anserine bursa*Medial joint line61PatellaHead Of FibulaTibial TuberosityQuadriceps62Lateral joint lineLateral Collateral Ligament (LCL)*63Patient and ExaminerPosition*64Valgus Stress Test
14、 for MCL*Note Direction Of Forces65Varus Stress Test for LCL*Note direction of forces66Anterior Drawer Test for ACLlPhysician Position & Movements*lPatient PositionNote direction of forces67Posterior Drawer Testing- PCL*Note direction of forces6869治疗l非手术治疗：石膏l手术治疗：韧带修复；关节镜70半月板损伤l解剖概要内侧半月板：大、薄。C形。前角
15、、后角（前后交叉韧带）。边缘与内侧副韧带相连 ，活动性较小。外侧半月板：小、厚。近O形。前角、后角（髁间棘）。活动范围较大。l盘状半月板717273半月板的功能l稳定关节l缓冲振荡l润滑关节l协同运动74病因与分类l病因：膝关节半屈曲位负重情况下，遭受内收（旋）或外展（旋）暴力。劳损、半月板退变。盘状半月板l损伤类型：纵形撕裂；体部撕裂；前角 撕裂；前1/3撕裂；后1/3撕裂；层状撕裂75临床表现与诊断l主诉：膝关节疼痛，多有外伤史。疼痛特点：行走时疼痛，弹响、交锁l体检：股四头肌萎缩，关节间隙压痛。McMurray sign，Apley testl关节造影，MRI，关节镜76治疗l急性期：石膏固定l关节镜手术l手术方法（修复，次全切除，全切）77胫骨平台骨折l解剖概要：松质骨多，皮质骨少。7
