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1、 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 临床诊疗指南解析临床诊疗指南解析郁琦 北京协和医院妇产科大纲大纲一、前言一、前言 二、定义及分类二、定义及分类 三、诊断三、诊断 四、治疗四、治疗附件附件1 1异常子宫出血的器质性病因异常子宫出血的器质性病因 附件附件2 2宫腔镜子宫内膜去除术宫腔镜子宫内膜去除术 附件附件3 3子宫内膜增生的内分泌治疗子宫内膜增生的内分泌治疗 附件附件4 4复方口服避孕药在功血中的治疗复方口服避孕药在功血中的治疗正常月经的发生正常月经的发生oo大脑、下丘脑大脑、下丘脑- -垂体垂体- -卵巢轴的启动卵巢轴的启动 卵巢内卵泡发育与排卵卵巢内卵泡发育与排卵 卵泡分泌雌激素作
2、用于子宫内膜产生增殖期变卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变 化化 排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为 分泌期分泌期 卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子 宫内膜失去支持而脱落宫内膜失去支持而脱落概念概念oo正常月经周期为正常月经周期为24352435天，经期持续天，经期持续2727 天，平均失血量为天，平均失血量为2060ml2060mln n部分教科书为部分教科书为21352135天天n n月经过多为月经过多为80ml80ml以上以上oo目前，关于月经紊乱，最常见的有目前，关于月经
3、紊乱，最常见的有3 3个概个概 念，异常子宫出血（念，异常子宫出血（AUBAUB）、月经过多（）、月经过多（ menorrhagiamenorrhagia）以及功能性子宫出血（）以及功能性子宫出血（ DUBDUB）关于出血的概念关于出血的概念异常子宫出血（异常子宫出血（AUBAUB）器器质质质质性疾病引起性疾病引起功能失功能失调调调调引起引起青春期和绝经过渡期青春期和绝经过渡期HPOHPO轴的轴的 变化变化oo青春期下丘脑青春期下丘脑- -垂体垂体- -卵巢轴从初潮至发育成熟卵巢轴从初潮至发育成熟 往往需要几年的时间往往需要几年的时间oo绝经过渡期卵巢功能减退月经周期开始不规律绝经过渡期卵巢功
4、能减退月经周期开始不规律 ，至绝经平均约，至绝经平均约4 4年，约年，约2020的绝经过渡期妇的绝经过渡期妇 女出现无排卵功血女出现无排卵功血青春期少女初潮后月经的转青春期少女初潮后月经的转 归归国外的概念国外的概念oo美国美国n n功血没有器质性病变的无排卵性出功血没有器质性病变的无排卵性出 血血 n n出血来源于子宫内膜，排除器质性病出血来源于子宫内膜，排除器质性病 变变oo欧洲欧洲n n当过多的子宫出血（包括经量过大、当过多的子宫出血（包括经量过大、 经期延长或行经周期缩短）不是由于可证经期延长或行经周期缩短）不是由于可证 实的盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病实的盆腔疾病、妊娠合并症或全
5、身性疾病 导致时，即可以诊断为功血导致时，即可以诊断为功血 中国中国oo临床生殖内分泌学（临床生殖内分泌学（20022002，葛秦生）：由于神，葛秦生）：由于神 经内分泌系统功能失调引起的子宫出血经内分泌系统功能失调引起的子宫出血oo妇产科学（妇产科学（20052005，乐杰，第，乐杰，第6 6版人民卫生出版版人民卫生出版 社教材）：由调节生殖的神经内分泌机制失常社教材）：由调节生殖的神经内分泌机制失常 引起的异常子宫出血引起的异常子宫出血oo中华妇产科学（中华妇产科学（20052005，曹泽毅，第，曹泽毅，第2 2版）：非版）：非 全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异全身及生殖系统的各种
6、器质性疾病所引起的异 常子宫出血常子宫出血oo基本病理生理改变：基本病理生理改变：HPOAHPOA的神经内分泌调控的神经内分泌调控 异常，或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能异常，或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能 的异常，亦强调除外器质性疾病的异常，亦强调除外器质性疾病二、定义及分类二、定义及分类oo功能失调性子宫出血（简称功血）：指由功能失调性子宫出血（简称功血）：指由 于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫 出血出血ooDUBDUB的分类的分类oo流行病学流行病学功能失调性子宫出血分类功能失调性子宫出血分类功能失调性功能失调性 子宫出血子宫出血无排卵型无排
7、卵型 功血功血有排卵型有排卵型 功血功血青春期青春期绝经过渡期绝经过渡期月经过多月经过多经间出血经间出血 月经频发月经频发 经期延长经期延长 围排卵期出血围排卵期出血关于“月经过多”o症状？o疾病？流行病学流行病学ooWHOWHO：育龄期女性中：育龄期女性中19%19%有月经过多有月经过多oo美国：美国：10%10%的有正常月经周期的妇女发生的有正常月经周期的妇女发生DUBDUBoo中国中国n n在在1515个省市的个省市的100100个社区，对个社区，对99519951名女性进名女性进 行妇科常见病调查行妇科常见病调查n n患病率依次为：生殖道感染患病率依次为：生殖道感染42. 9%42.
8、9%，月经紊，月经紊 乱乱34. 5%34. 5%（未绝经者中），痛经（未绝经者中），痛经15.5%15.5%（未绝经（未绝经 者中），盆腔肿物者中），盆腔肿物31.9% 31.9% ，生殖器脱垂，生殖器脱垂1. 1%1. 1%三、诊断三、诊断oo诊断依据诊断依据n n病史病史n n体格检查体格检查n n辅助检查辅助检查oo诊断流程诊断流程n n确定异常子宫出血的模式确定异常子宫出血的模式 n n除外器质性疾病除外器质性疾病n n鉴别有无排卵及无排卵的病因鉴别有无排卵及无排卵的病因 诊断流诊断流 程程生殖道、阴道 和宫颈出血？其他对症诊疗出血模式确认按年龄分p青春期 p育龄期 p绝经过渡期按周
9、期及经期分p有无规律 p月经前后（经期延长） p排卵期按出血量分p月经过多异常子宫出血月经有无规律无排卵型功血有排卵型功血月经量80ml月经过多BBT黄体功能不全 黄体萎缩不全 排卵期出血除外器质性疾病p月经史、既往疾病、服药史 p妊娠试验 p妇科检查 p血常规、凝血 p盆腔B超 p内分泌激素测定 p诊断或宫腔镜、病理检查其他对症治疗是是否否 无有且BBT双相诊断要点o除外器质性疾病o有争议的检查nB超n内膜厚度n性激素水平o分清有无排卵四、治疗四、治疗第一部分第一部分 无排卵型功血的治疗无排卵型功血的治疗oo年龄年龄oo血色素血色素oo婚育史婚育史oo合并疾病情况合并疾病情况无排卵型功血的治
10、疗原则无排卵型功血的治疗原则1.止血2.控制周期防复发治疗原治疗原 则则治疗依治疗依 据据青春期功血治疗的目的青春期功血治疗的目的oo迅速止血迅速止血oo预防非周期性出血的再次发生预防非周期性出血的再次发生oo减少无排卵引起的长期并发症减少无排卵引起的长期并发症oo改善患者的生活质量改善患者的生活质量止血止血oo性激素性激素n n孕激素孕激素n n雌激素雌激素n n复方短效口服避孕药复方短效口服避孕药n n孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法 oo刮宫术刮宫术 oo辅助治疗辅助治疗n n一般止血药（妥塞敏）一般止血药（妥塞敏）n n丙酸睾丸酮丙酸睾丸酮 n n矫正凝血功能矫正凝血功能 n n矫正贫
11、血矫正贫血 n n抗炎治疗抗炎治疗 止血（内膜脱落法）止血（内膜脱落法）oo目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药 物刮宫法。物刮宫法。oo方法：方法：n n黄体酮黄体酮20mg/20mg/日日,IM, 5,IM, 5天左右，停药后撤退出血如天左右，停药后撤退出血如 月经量，月经量，2 23 3天量多，一周血止天量多，一周血止n n口服孕激素：地屈孕酮、微粒化黄体酮、醋酸甲口服孕激素：地屈孕酮、微粒化黄体酮、醋酸甲 羟孕酮羟孕酮oo注意：注意：n n黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止n n撤退出
12、血量较多，血红蛋白不低于撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl9g/dl方可使用方可使用n n在肌注黄体酮在肌注黄体酮20mg/20mg/日同时可肌注丙酸睾酮日同时可肌注丙酸睾酮25mg/25mg/ 日，以减少撤退出血量日，以减少撤退出血量止血（子宫内膜生长修复法止血（子宫内膜生长修复法 ）oo给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长， 使所有子宫内膜处于同步增殖的水平使所有子宫内膜处于同步增殖的水平n n苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇2mg2mg，每，每4 48 8小时肌肉注射一次小时肌肉注射一次n n结合雌激素针剂：结合雌激素针剂：25mg25
13、mg，静脉注射，可，静脉注射，可4 46 6小时重小时重 复一次，一般用药复一次，一般用药2 23 3次次n n结合雌激素（结合雌激素（CEECEE）1.25mg1.25mg2.5mg2.5mg，8 86 6小时一次小时一次n n戊酸雌二醇（戊酸雌二醇（E E2 2V V）3mg3mg5mg5mg，8 86 6小时一次小时一次oo血止血止2 23 3天后按每三天减量不超过天后按每三天减量不超过1/31/3的方法递减至的方法递减至血血 红蛋白允许时，红蛋白允许时，孕激素撤退孕激素撤退止血（避孕药）止血（避孕药）oo同时给予大量孕激素和雌激素同时给予大量孕激素和雌激素oo止血较快止血较快oo适于长
14、期而严重的出血适于长期而严重的出血oo第三代口服避孕药第三代口服避孕药n n妈富隆、达英妈富隆、达英-35-35、敏定偶、敏定偶n n2-32-3片片/d3/d3天，减量天，减量2 2片片/d3,/d3,减量减量1 1片片 /d/d，血色素正常时，停药来月经，血色素正常时，停药来月经治疗要点oo采取何种治疗方法的抉择依据采取何种治疗方法的抉择依据n n血色素和一般状况（生命体征）血色素和一般状况（生命体征）n n年龄和婚育状况年龄和婚育状况oo用药时间为达到患者可承受一次撤退出血用药时间为达到患者可承受一次撤退出血oo控制周期的重要性控制周期的重要性绝经过渡期无排卵功血绝经过渡期无排卵功血oo
15、子宫内膜病变高发年龄段子宫内膜病变高发年龄段oo详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次 诊刮诊刮oo如为初次发病，可先用内分泌方法治疗，如果未如为初次发病，可先用内分泌方法治疗，如果未 如期控制好，则行诊刮如期控制好，则行诊刮n n内膜脱落法内膜脱落法n n内膜萎缩法内膜萎缩法oo内膜病理异常：按相应常规给予大剂量孕激素治内膜病理异常：按相应常规给予大剂量孕激素治 疗并重复诊刮疗并重复诊刮止血（内膜萎缩法）止血（内膜萎缩法）oo多用于绝经过渡期无排卵功血和一些器质性多用于绝经过渡期无排卵功血和一些器质性 疾病引起的异常子宫出血疾病引起的异常子宫出血
16、oo大剂量孕激素长期使用：左旋大剂量孕激素长期使用：左旋1818甲基缺诺酮甲基缺诺酮 ：1.51.52.25mg/2.25mg/日日刮宫术oo可迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病理可迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病理 ，除外恶性病变，除外恶性病变oo对于育龄期病程长和绝经过渡期的患者应首先考对于育龄期病程长和绝经过渡期的患者应首先考 虑使用虑使用oo对未婚无性生活史青年除非要除外内膜病变，不对未婚无性生活史青年除非要除外内膜病变，不 轻易作刮宫术，仅适于大量出血而使用药物治疗轻易作刮宫术，仅适于大量出血而使用药物治疗 无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者oo对于对于B B超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫， 以提高诊断率以提高诊断率辅助治疗辅助治疗oo一般止血药：氨甲环酸一般止血药：氨甲环酸( (妥塞敏妥塞敏) 1g) 1g，2323次次/ /日，日， 或止血敏、维
