《常见肿瘤急症及处理办法-肿瘤科医生必备》由会员分享，可在线阅读，更多相关《常见肿瘤急症及处理办法-肿瘤科医生必备（85页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肿瘤急症及其处理中山肿瘤医院内科 王风华1肿瘤急症概况肿瘤急症是指肿瘤患者在疾病 过程中发生的一切危象或合并症。 尤其晚期恶性肿瘤患者，由于肿瘤 的扩散与转移，更易发生各式各样 的急症。2肿瘤急症特点常发生于可能治愈及可能获得短期缓解的可 治疗患者危胁生命，导致不可逆的功能损害早期识别和及时恰当治疗肿瘤急症，相当一 部分患者可缓解病情和延长生存期，甚至治 愈，但部分急症尚缺乏有效治疗手段3肿瘤急症的发生v与恶性肿瘤本身有关（分布、代谢、转移）v与肿瘤治疗有关（生理、药理、毒性反应）4肿瘤发展相关急症肿瘤压迫n上腔静脉综合征 、脊髓压迫等肿瘤导致发热和感染出血 n咯血、鼻咽大出血 、消化道大出血
2、、阴道大 出血等梗阻n胃肠道梗阻、气道阻塞 、尿路梗阻穿孔：n胃肠穿孔5肿瘤发展相关急症恶性胸腹水、心包填塞代谢危象n高钙血症、高尿酸血症、抗利尿激素分泌不 当综合征 (低钠血症）、低血糖嗜铬细胞危象、肾上腺危象疼痛血液系统n血栓形成、DIC、造血细胞增殖增多癫痫6治疗相关肿瘤急症出血穿孔急性肿瘤溶解综合征(ATLS)度骨髓抑制粒细胞减少发热出血或血栓形成等凝血性疾病过敏反应血压改变、心律不齐、心肌缺血支气管痉挛、呼吸窘迫、喉头水肿和肺水肿药物外渗78常见肿瘤内科急症上腔静脉综合征高钙血症脊髓压迫栓塞颅内高压抗肿瘤药物过敏反 应肿瘤溶解综合症骨髓抑制疼痛恶性胸腹水抗利尿激素分泌异 常综合症9常
3、见肿瘤内科急症上腔静脉综合征高钙血症脊髓压迫栓塞颅内高压抗肿瘤药物过敏反 应肿瘤溶解综合症骨髓抑制疼痛恶性胸腹水抗利尿激素分泌异 常综合症10上腔静脉综合征Superior Vena Cava Syndrome (SVCS) 11上腔静脉综合征：定义上腔静脉的血流部分或完全受阻 所引起的急性或亚急性呼吸困难和面 颈肿胀等一系列临床表现。进一步发展可导致缺氧和颅内压 升高，需要急诊处理以缓解症状。12上腔静脉阻塞：病理生理静脉压升高（头颈、上肢、上胸部区域） ，严重时可高达200500cm2面部和上肢水肿、胸膜和心包渗出、 气管 水 肿、心搏出量减少、脑水肿血栓形成侧支循环形成：奇静脉、乳房内静
4、脉、胸 外侧静脉、椎旁静脉、 食道静脉丛、 皮下 静脉13上腔静脉阻塞机制血栓形成血管纤维化外来压迫肿瘤侵犯(8090)14上腔静脉综合征病因肺癌 淋巴瘤 生殖细胞瘤 胸腺瘤 转移癌病因胸骨后甲状腺瘤 结节病 结核 纵隔纤维化如放 疗后、组织胞浆 菌病 血栓形成 先天性心脏病15上腔静脉综合征病因作者BellSchraufngeYahalomMurray总数病例数159107415636415肺癌129(81%) 67(63 %)271(65 %)452(71%)271(65 %)淋巴瘤 3 (2%)10 (9 %) 34 (8%)62 (10%) 34 (8 %)其它肿瘤 4 (3 %)14
5、(13 %)40(10%)813 %) 40(10 %)良性病因 2 (1 %)16(15 %) 50(12 %)34 (5%) 50(12 %)原因不明 21(13 %)21(5%)36(6%) 21(5 %)16上腔静脉综合征肺癌vSalsali等报道4960例肺癌， 4.2%患者 SVCS ，其中 右肺癌占80% v 肺癌引起SVCS的病理亚型 病理亚型YahalomMurray 小细胞癌 142(38%) 171(38%) 鳞 癌 97(26) 47(12%) 腺 癌 52(14%) 19(5%) 大细胞癌 43(12%) 17(4%) 未分类 34(9%) 190(48%) 共计37
6、0(100%)393(100%)17上腔静脉综合征淋巴瘤v 主要发生于NHL，HD常侵犯纵隔，但合并 SVCS少见vPerez-Soler等报道 915例NHL中，36例 (4%) 合并SVCS 弥漫大B细胞 23例(64%) 淋巴母细胞 12例(33%) 滤泡性 1例18上腔静脉综合征临床表现临床表现与上腔静脉阻塞的部位、范围、程度、 发展速度以及侧支循环建立的完整与否有关 常见症状和体征包括 静脉回流障碍表现 气管、食管及喉返神经受压表现咳嗽、胸痛 、呼吸困难、进食不畅、声音嘶 哑及Horner综合症其它不可逆性静脉血栓形成和神经系统损害（脑 水肿、椎弓根压迫等），颅内压增高19静脉回流障
7、碍表现头颈及上肢出现非凹陷性浮肿、护肩状水肿 及发绀，常伴头晕、头胀，平卧加重，坐位 或站立时减轻。阻塞发展迅速时，上述症状 加重，水肿可波及全身，甚至并发胸腹水及 心包积液上腔静脉出现急性阻塞后，阻塞部位在n奇静脉入口以上者，血流方向正常，颈胸部可 见静脉怒张n奇静脉入口以下者，血流方向向下，胸腹壁静 脉均可发生曲张n上腔静脉和奇静脉入口均阻塞时，侧支循环的 建立与门静脉相通，则可出现食管、胃底静脉曲 张20上腔静脉综合征诊断典型症状和体征影像学检查：胸片和CT检查病理组织学检查21SVCS胸片(Parish) N 上纵隔增宽5564 胸水2226 右肺门肿块1012 双肺弥漫性浸润 6 7
8、 心肥大 5 6 气管旁淋巴结钙化 4 5 (前)纵隔肿块 33 正常141622检查方法 例数 阳性例数 ( ) 痰细胞学 59 29 （49） 胸水细胞学 14 10 （71） 骨髓活检 13 3 （23） 淋巴结活检 95 64 （67） 支纤镜检 124 65 （52）纵隔镜检 105 95 （90） 胸廓切开术 49 48 （98） 纵隔镜诊断率高，并发症约5%，无相关死亡 CT引导下肿物穿刺术，安全有效，阳性率75% 胸腔镜、胸廓切开术：其他方法无效时考虑 23上腔静脉综合征治疗原则SVCS为肿瘤急症之一，应及时治疗除一般处理措施外，任何特殊治疗之前力求 确诊； 紧急情况下需要在病
9、理活检前开始治疗n呼吸道梗阻或颅内压升高者需尽快处理n有些创伤性检查可能会导致静脉压进一步升高甚至出 血，应慎重考虑n外周血涂片、痰细胞学、淋巴结穿刺涂片细胞学等检 查有助于初步诊断预后取决于原发病变性质、疗效和侧支循环的建立 情况，治疗尽可能改善生存质量和延长生存，力求 根治24上腔静脉综合征治疗对症治疗：缓解症状对因治疗化疗放疗手术（旁路移植）血管内治疗25上腔静脉综合征对症治疗半坐卧位或高枕卧位，减少心输出量和静脉压吸氧限制液体及钠盐入量，低盐饮食适当利尿（注意血栓形成的危险性增加）糖皮质激素大剂量，一般3-7天，能暂时减轻呼吸困难，缓解与 肿瘤坏死和放疗有关的水肿和炎症反应，进而改善阻
10、塞情 况高凝状态患者，必要时抗凝、抗栓治疗止痛与镇静剂可减轻胸痛及呼吸困难而而致的焦虑与不适尽量避免从上肢静脉输液，特别是右侧26上腔静脉综合征对因治疗治疗前尽量取得病理和分期 SCLC、淋巴瘤、生殖细胞瘤等对化疗敏感， 首选化疗放疗， 症状在治疗1-2周内可缓解化疗欠敏感肿瘤如NSCLC患者可首选放疗 综 合治疗， 大多患者三周内症状缓解，但常易复发 ，总体预后欠佳多数良性病因SVCS患者，无需手术亦能长期 生存，若病情发展迅速，或由胸骨后甲状腺肿、 主动脉瘤等所至，可考虑手术治疗；恶性病因患 者，经放、化疗及支架等治疗失败者，可酌情考 虑手术27上腔静脉综合征血管内治疗方法 血栓溶解 经皮
11、腔内血管成形术 血管内支架术Nicholson 等报道 75例SVCS患者放置了血 管内支架，均获症状改善，90%维持至患 者死亡，并发症包括 出血、支架移位、 支架闭塞、肺栓塞 (0%50%)28上腔静脉综合征小结SVCS 8090由肿瘤引起（肺 癌、NHL等）临床表现典型：呼吸困难、头面部 及上肢肿胀、颈静脉怒张、多血质尽量取得病理诊断治疗：化、放疗、支架、对症等 29高钙血症Hypercalcemia 30高钙血症：概述国外报道恶性肿瘤致高钙血症发生率在10 15，我国发生率低于国外发生率: 多发性骨髓瘤、乳腺癌非小细胞 肺癌前列腺癌、结肠癌、小细胞肺癌等骨转移发生率与高钙血症严重程度无
12、明显 相关高钙血症影响多器官功能，严重危及生命 ，应早期诊断和紧急处理31高钙血症：概述诊断标准：血清Can正常值：2.252.74 mmol/Ln轻度升高：2.753.0 mmol/Ln中度升高：3.13.7 mmol/Ln高血钙危象：3.7 mmol/L临床首先要注意区分真假高钙血症，准确地 说离子钙升高才是真正的高钙血症。由于仪 器设备限制，多数医院仅能检测总钙浓度。32高钙血症：发生机制发生机制局灶性骨质破坏（细胞因子和生长因 子）：多发性骨髓瘤瘤外综合征（体液因素）：乳腺癌、 前列腺癌、肾癌、肺癌33高钙血症：发生机制体液性高钙血症n 指未发生广泛骨转移的实性肿瘤分泌体液因子，常见
13、卵巢、乳腺、肾、肺等器官的肿瘤分泌、转移生长 因子、前列腺素、肿瘤坏死因子、植物固醇酯、白细胞介 素等至血，刺激破骨细胞骨吸收及肾小管钙重吸收 实体肿瘤伴骨转移n又分溶骨性骨转移和成骨性骨转移。前者多见，如乳 腺癌、肺癌，瘤细胞产生的蛋白分解酶导致骨基质溶解、 破坏，以及瘤细胞释放某些破骨细胞刺激因子，激活破骨 细胞，导致溶骨，血钙升高。 血液系统肿瘤n以MM、淋巴瘤及白血病多见，癌细胞分泌破骨细胞激 活因子、等因子引起血钙增高 34高钙血症：发病机制肿瘤细胞：细胞因子（局灶），体液因子（体内）成骨细胞活性 ，破骨细胞的骨吸收骨吸收 骨生成 血钙 (-)抗利尿激素 渗透性利尿 多尿，恶心、呕吐
14、脱水 (肾小球滤过，钙重吸收) 35高钙血症：临床表现非特异性，涉及各个系统全身症状：脱水、烦渴、体重减轻、瘙痒神经肌肉症状：疲乏、嗜睡、肌肉无力、 反射减弱、癫痫、意识模糊、昏迷胃肠道症状：恶心、呕吐、便秘、肠梗阻 肾脏：多尿、肾功能不全心脏：心动过缓、P-R延长、Q-T间期缩 短、T波增宽等高血钙危象：表现为极度软弱、精神失常 、进行性加重的氮质血症甚至昏迷36高钙血症：鉴别诊断注意与药物不良反应、晚期衰竭、尤其 是肿瘤中枢转移等鉴别注意与其他可导致高钙血症的疾病鉴别q甲亢q乳碱综综合征 q结节结节 病q维维生素中毒q糖皮质质激素缺乏q原发发性甲状旁腺机能亢进进症q家族性低尿钙钙性高钙钙血
15、症q低碱性磷酸酶血症37高钙血症：实验室检查血清Ca正常值：2.252.74 mmol/L轻度升高：2.753.0 mmol/L中度升高：3.13.7 mmol/L高血钙危象：3.7 mmol/L血清钾，血清氯，血磷正常/ BUN，Cr，ALP38高钙血症：治疗一般措施尽量做些最小程度的活动尽可能停用抑制尿钙排泄或肾血流减少的药 物停止高钙饮食、维生素DA等病因治疗抗肿瘤治疗，但多数高血钙发生于治疗失败 晚期肿瘤患者降血钙增加尿钙排出减少骨吸收必要时行腹膜透析或血液透析 39高钙血症：治疗-水化生理盐水与利尿剂联合使用NS 10002000ml (200400 ml/h )+速尿2040 mg适应症：血容量减少或脱水 起效时间：1224h疗效：20优点简单、迅速、纠正脱水和增加尿钙排出不良反应
