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1、急性肺血栓栓塞症诊断治急性肺血栓栓塞症诊断治 疗中国专家共识解读疗中国专家共识解读心血管病学分会肺血管病学组心血管病学分会肺血管病学组 中国医师心血管内科医师分会中国医师心血管内科医师分会中华内科杂志，2010，29（1）：7481尚志英概概 述述 急性肺血栓栓塞症急性肺血栓栓塞症(acute pulmonary (acute pulmonary thromboembolismthromboembolism，APTE)APTE)已成为我已成为我 国常见的心血管系统疾病，在美国等国常见的心血管系统疾病，在美国等 西方国家也是常见的三大致死性心血西方国家也是常见的三大致死性心血 管疾病之一管疾病之
2、一 主要原因为深静脉血栓形成主要原因为深静脉血栓形成(deep (deep venous thrombosisvenous thrombosis，DVT)DVT)的发病率的发病率 高高 临床实践中存在问题：临床实践中存在问题： 误诊、漏诊或诊断不及时误诊、漏诊或诊断不及时 治疗过程中，溶栓和抗凝治疗等不规范治疗过程中，溶栓和抗凝治疗等不规范HillHill美国外科杂志美国外科杂志2654例患者使用多普 勒超声检测出DVT， 其中其中49%49%的的 DVTDVT发生发生 在大腿和腘窝处在大腿和腘窝处，并 且都不是由远端DVT 延伸而来S.L Hill，et al.The Origin of L
3、ower Extremity Deep Vein Thrombi Acute Venous Thrombosis.American Journal of Surgery.1997，173:485-490一、专用术语与定义一、专用术语与定义 肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism)(pulmonary embolism)是内源性或外源性栓子阻塞是内源性或外源性栓子阻塞 肺动脉引起肺循环功能障碍的肺动脉引起肺循环功能障碍的lI lI缶床和病理生理综合征，缶床和病理生理综合征， 包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓 塞、肿瘤
4、栓塞和细菌栓塞等。塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等。 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonary (pulmonary thromboembolismthromboembolism，PTE)PTE)是指是指 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病 ，以肺循环，以肺循环( (含右心含右心) )和呼吸功能障碍为主要临床表现和病和呼吸功能障碍为主要临床表现和病 理生理特征，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的肺栓塞理生理特征，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的肺栓塞 即指即指PTEPTE 肺梗死肺梗死(pulmonary infarction(pul
5、monary infarction，PI)PI)是指肺栓塞后，栓塞肺是指肺栓塞后，栓塞肺 动脉灌注区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，是动脉灌注区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，是 组织病理学概念，大多数肺栓塞不一定会导致肺梗死，而组织病理学概念，大多数肺栓塞不一定会导致肺梗死，而 肺梗死也不一定都由肺栓塞引起。肺梗死也不一定都由肺栓塞引起。 静脉血栓栓寨症静脉血栓栓寨症(venous (venous thromboembolismthromboembolism， VTE)VTE)：由于：由于PTEPTE与与DVTDVT在发病机制上存在相互关在发病机制上存在相互关 联，是同一种疾病病
6、程中两个不同阶段，因此统联，是同一种疾病病程中两个不同阶段，因此统 称为称为VTEVTE 经济舱综合征经济舱综合征(economy class syndrome(economy class syndrome，ECS)ECS) 是指由于长时间卒中飞行，静坐在狭窄而活动受是指由于长时间卒中飞行，静坐在狭窄而活动受 限的卒问内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，限的卒问内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞， 从而发生从而发生DVTDVT和和( (或或)PTE)PTE，又称为机舱性血栓形成，又称为机舱性血栓形成 。长时间坐车。长时间坐车( (火车、汽车、马车等火车、汽车、马车等) )旅行也可以引旅行也可以引
7、起起DVTDVT和或和或)PTE)PTE，所以广义的，所以广义的ECSECS又称为旅行者又称为旅行者 血栓形成血栓形成(travelers thrombosis)(travelers thrombosis)。栓子的转移及栓子的转移及PTEPTE的形成的形成二、流行病学二、流行病学 美国普通人群中美国普通人群中VTEVTE的发病率是的发病率是(1(13)3)10001000，主要表现，主要表现 为下肢为下肢DVTDVT和和PTEPTE，有少数患者可发生于上肢深静脉、视，有少数患者可发生于上肢深静脉、视 网膜、脑安、肝静脉或者肠系膜静脉下肢网膜、脑安、肝静脉或者肠系膜静脉下肢DVTDVT首次发生后
8、首次发生后 ，除了有很高的病死率之外，也可以导致存活患者持续存，除了有很高的病死率之外，也可以导致存活患者持续存 在严重慢性并发症：静脉瓣功能不全和慢性肺动脉高压，在严重慢性并发症：静脉瓣功能不全和慢性肺动脉高压， 发生率可以高达发生率可以高达2020 最新研究表明，全球每年确诊的最新研究表明，全球每年确诊的PTEPTE和和DVTDVT患者约数百万患者约数百万 人。美国每年发生致死性和非致死症状性人。美国每年发生致死性和非致死症状性VTEVTE超过超过9090万例万例 ，其中约，其中约29.64 29.64 万例死亡，其余非致死性万例死亡，其余非致死性VTEVTE包括包括37.6437.64万
9、万 例例DVTDVT和和23.7123.71万例万例PTEPTE；在致死性病例中，约；在致死性病例中，约6060的患者的患者 被漏诊，只有被漏诊，只有7 7的患者得到及时与正确的诊断和治疗的患者得到及时与正确的诊断和治疗 我国目缺乏我国目缺乏PTEPTE准确的流行病学资料，但随着临床医师诊准确的流行病学资料，但随着临床医师诊 断意识和水平的不断提高，国内断意识和水平的不断提高，国内PTEPTE诊断治疗的病例数逐诊断治疗的病例数逐 年大幅提高年大幅提高PTE-DVT协协作组组部分医院PTE例数资资料PTE-DVTPTE-DVT国内的国内的实际实际实际实际 情况情况三、危险凶素三、危险凶素 VTE
10、VTE危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素 易栓倾向除因子易栓倾向除因子V V leidenleiden( (导致蛋白导致蛋白C C活化抵抗活化抵抗) )、凝血酶原、凝血酶原20210A20210A 基因突变、抗凝血酶基因突变、抗凝血酶缺乏、蛋白缺乏、蛋白C C缺乏及蛋白缺乏及蛋白S S缺乏等导致易栓症缺乏等导致易栓症 外，还发现外，还发现ADRB2ADRB2和和LPLLPL基因多态性与基因多态性与VTEVTE独立相关，非洲裔美国独立相关，非洲裔美国 人人V1TEV1TE病死率高于白人也提病死率高于白人也提 示遗传凶素是重要的危险因素示遗传凶素是重要的危险因
11、素 研究还发现，研究还发现，PTEPTE病死率随着年龄增加而增加；病死率随着年龄增加而增加；PTEPTE发病率无明显发病率无明显 性别差异旧性别差异旧1 1；另外肥胖患者；另外肥胖患者VTEVTE发病率为正常人群的发病率为正常人群的2 23 3倍；肿倍；肿 瘤患者瘤患者VTEVTE发病率为非肿瘤人群的发病率为非肿瘤人群的5 5倍等，提示获得性危险因素在倍等，提示获得性危险因素在E E 发病机制巾起重要作用。发病机制巾起重要作用。VTEVTE常见的获得性危险因素有：高龄、动常见的获得性危险因素有：高龄、动 脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变、肥胖、真性红细胞增多症、管脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变、
12、肥胖、真性红细胞增多症、管 状石膏固定患肢、状石膏固定患肢、vTEvTE病史、近期手术史和创伤或活动受限如卒中病史、近期手术史和创伤或活动受限如卒中 、急性感染、抗磷脂抗体综合征、长时问旅行、肿瘤、妊娠、口服、急性感染、抗磷脂抗体综合征、长时问旅行、肿瘤、妊娠、口服 避孕药或激素替代治疗、起搏器植入、植入型心律转复除颤器避孕药或激素替代治疗、起搏器植入、植入型心律转复除颤器 (implantable (implantable eardiovertereardioverter defibrillator defibrillator，ICD)ICD)植入和中心静脉置管。植入和中心静脉置管。病理生理
13、学病理生理学 肺血栓栓塞症一旦发生，肺动脉管腔阻塞肺血栓栓塞症一旦发生，肺动脉管腔阻塞 ，血流减少或中断，可导致不同程度的血，血流减少或中断，可导致不同程度的血 流动力学和呼吸功能改变。轻者几无任何流动力学和呼吸功能改变。轻者几无任何 症状，重者可导致肺血管阻力突然增加，症状，重者可导致肺血管阻力突然增加， 肺动脉压升高，心输出量下降，严重时因肺动脉压升高，心输出量下降，严重时因 冠状动脉和脑动脉供血不足，导致晕厥甚冠状动脉和脑动脉供血不足，导致晕厥甚 至死亡。至死亡。1.1. 血流动力学改变 血流动力学改变 肺血栓栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动肺血栓栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动 脉压升高。
14、脉压升高。 肺血流受损肺血流受损25%25%30%30%时平均肺动脉压轻度升时平均肺动脉压轻度升 高高 肺血流受损肺血流受损30%30%40%40%时平均肺动脉压可达时平均肺动脉压可达30 30 mm Hgmm Hg以上，右室平均压可升高；以上，右室平均压可升高； 肺血流受损肺血流受损40%40%50%50%时平均肺动脉压可达时平均肺动脉压可达40 40 mm Hgmm Hg，右室充盈压升高，心指数下降；，右室充盈压升高，心指数下降； 肺血流受损肺血流受损50%50%70%70%可出现持续性肺动脉高可出现持续性肺动脉高 压；压； 肺血流受损肺血流受损85%85%可导致猝死可导致猝死2.2. 右
15、心功能不全 右心功能不全 肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态是肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态是 右心功能不全是否发生的最重要因素。肺右心功能不全是否发生的最重要因素。肺 血管床阻塞范围越大则肺动脉压升高越明血管床阻塞范围越大则肺动脉压升高越明 显。显。5-5-羟色胺等缩血管物质分泌增多、缺羟色胺等缩血管物质分泌增多、缺 氧及反射性肺动脉收缩会导致肺血管阻力氧及反射性肺动脉收缩会导致肺血管阻力 及肺动脉压力进一步升高，最终发生右心及肺动脉压力进一步升高，最终发生右心 功能不全功能不全7 7。右室超负荷可导致脑钠肽、。右室超负荷可导致脑钠肽、 脑钠肽前体及肌钙蛋白等血清标记物升高脑钠肽前体及肌
16、钙蛋白等血清标记物升高 ，预示患者预后较差。，预示患者预后较差。3.3. 心室间相互作用 心室间相互作用 肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然 增加，引起右室扩张、室壁张力增加和功增加，引起右室扩张、室壁张力增加和功 能紊乱。能紊乱。 右室扩张会引起室间隔左移，导致左室舒右室扩张会引起室间隔左移，导致左室舒 张末期容积减少和充盈减少，进而心排血张末期容积减少和充盈减少，进而心排血 量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血 减少及心肌缺血。减少及心肌缺血。 大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠 状动脉供血减少，右室心肌氧耗增多，可状动脉供血减少，右室心肌氧耗增多，可 导致心肌缺血
