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1、消化性溃疡溃疡 （PU）的 中西医治疗 江西中医学院附属医院消化科 胡 珂v概述v定义：PU是指上消化道管道被富含盐酸 胃蛋白酶的胃液自身消化而造成的一种以粘 膜粘膜下层肌层溃破、糜烂、缺损 、疤痕为主要病理改变的疾病。本病发生于 胃、十二指肠的占95%以上，亦可发生于食 管下段、胃空肠吻合术的吻合口、空肠、米 克尔憩室。vPU为全球性多发病，估计总发病率占总人口 的10%20%。目前PU的发病呈“四多”趋 势。即十二指肠溃疡(DU)胃溃疡(GU) (PU:GU=3.1:1)；男性女性（DU的发病率男 女之比约4-5：1；GU约2：1）；青壮年发病 率较多；工人发病较多。另外，我国有南方 北方
2、的趋势。PU的发病机制:目前比较公认的是Shay和Sun提出的“ 平衡学说”。该学说认为PU的发病是攻击因子相对 增强或/和防御因子相对减弱，二者失去平衡所致。v攻击因子能造成胃、十二指肠粘膜损伤的因素 。包括：胃酸、胃蛋白酶，HP感染、十二指肠液返 流，不良饮食习惯，某些药物。v防御因子保护胃、十二指肠粘膜在多种食物理 化因素和酸性胃液作用下不受损伤的因素，包括粘 液、粘膜屏障，丰富的粘膜血流，上皮细胞再生， 前列腺素(PG),尤其前列腺素E(PGE）、表皮生长因 子（EGF）、生长抑素（SS）等v一般而言DU以攻击因子增强为主，GU以防 御因子减弱为主（也有人认为DU和GU为不 同的两个病
3、） 。PU属中医“胃疡”，“嘈杂”，“ 吞酸”，“痞满”范畴 。病因病机 一、脾胃虚弱素体脾虚 脾阳亏虚胃失温养劳倦内伤 脾胃虚弱久病伤中 胃阴不足胃失濡养用药不当二、饮食不节 饥饱不匀 湿热中阻恣食肥甘 损伤脾胃 胃粘膜受损胃疡过食生冷 寒积胃脘辛辣刺激 三、情志内伤横逆犯胃气滞不利忧思恼怒 肝郁气滞 郁火化热灼伤胃络气滞血瘀瘀阻胃络临床表现 一、症状 1.疼痛 部位（多在上腹部）：DU：偏右，范围局限，2-10cm，不典型者可在右上腹（多为球后溃疡），个别在脐下 右下腹，后壁穿透性溃疡放射至背部T7-T12GU：偏左，范围不如DU局限，小弯高位，贲门，胃底溃疡可在前胸左下。值得注意：10-
4、15%的PU无明显疼痛或仅有上腹轻微不适， 以穿孔，出血为首发症状，多见于老年。(2)节律性：DU为餐前发，夜间。GU为餐后0.5-2h。 有文章报道PU痛节律性与以上不符，即DU餐后 ，GU餐前（尤以近幽门处）。 (3)周期性：发作与缓解交替，症状持续数日、数周或 数月后缓解。缓解数月或数年后又复发。复发多 有季节性。劳累，情绪、饮食、酗酒药物亦可导 致复发。 (4)长期性：PU起病隐袭，病程较长，一般为数年甚 至数十年. 2.其他症状：反酸、流涎、嗳气，恶心、呕吐、烧心 、纳少.二、体征v缓解期：一般无明显体症v活动期：如无并发症：上腹轻压痛 DU偏右GU偏左 三、并发症v1.出血v2.穿
5、孔v3.幽门梗阻v4.癌变（见于GU）实验室检查 1.胃镜：对PU有确诊价值，可检查 PU的部位、大小、数目、深浅、 分期、（可分为活动期A1，A2；愈合期H1、H2； 疤痕期S1、S2）并可做活检（胃 溃疡）。胃角溃疡A1期 胃底部溃疡(A1) 胃角溃疡(A1)十二指肠球部溃 疡A1期十二指肠球部溃 疡A1期十二指肠球部溃 疡H2期十二指肠球部溃 疡H1期十二指肠球部溃 疡S1期十二指肠球部溃 疡S2期2.上消化道钡餐：（1）对浅小溃疡易漏诊（2 ）不能活检 3.HP检测：检出率DU95-100%，GU60- 80%“No Hp,No Ulcer” (1)侵入性：快速尿素酶测试，病理染色，培
6、养 (2)非侵入性：14C-尿素呼气试验，13C-尿素呼 气试验，HP-抗体滴度中医治疗 一、辨证论治 1.肝胃不和：v症状：胃脘胀痛，痛连两胁，嗳气频频，餐后明显 ，与情志有关，舌苔薄白或薄黄，脉弦。v治法：疏肝理气，和胃止痛v方药：柴胡疏肝散加减。v肝胃郁热加丹皮，郁金；兼胃寒加吴茱萸、干姜； 吐酸加乌贼骨、浙贝、煅瓦楞子；嗳气频频加沉香 、蔻仁、苏子或旋覆花、代赭石；夹食滞加麦芽、 内金、焦山楂。2.脾胃虚寒：v症状：胃脘隐痛，喜温喜按，得食则减，每于 受凉、劳累后发作。泛吐清水，纳少，神疲乏 力，手足不温，脘部怕冷，大便溏薄，舌淡苔 薄，脉细弱。v治法：温中健脾，和胃止痛v方药：黄芪建
7、中汤合良附丸反酸去饴糖，加吴茱萸、益智仁；泛吐清水 加半夏、陈皮、干姜。v在临床上PU单纯虚寒并不多见，因病程长， 多方治疗，多表现为寒热夹杂。寒热夹杂型多 由脾胃虚寒型转化而成：寒凝气滞郁久化热， 或脾虚不运，湿郁化热。证见胃脘隐痛，有灼 热感，得食则减，喜温喜按，怕食生冷，受寒 易发，形寒怕冷，四肢不温，口干，口苦，大 便或干或溏，舌偏红而红胖，苔黄白而腻，脉 细沉无力。常用半夏泻心汤，寒热并用，本证 虚寒为本，邪热为标，故热药用量多于寒药， 寒甚可加附子10-30克。痛甚可加延胡索、乳 香、五灵脂。3.胃阴亏虚：v症状：胃脘隐痛或灼痛，嘈杂似饥，饥不欲 食，口燥咽干，大便干结，舌红苔少或
8、剥脱 ，或干而少津，脉细数。v治法：养阴益胃，缓急止痛v方药：一贯煎合芍药甘草汤。兼气虚加太子 参、黄芪；纳少加谷麦芽；便结加火麻仁， 并加大生地用量。4.瘀血停滞：v症状：胃脘疼痛，为针刺或刀割，痛处拒按，食后 痛甚，痛有定处，或夜间痛为主，或见呕血、黑便 ，舌紫暗，或见瘀斑，脉弦或沉涩。v治法：化瘀通络，理气止痛v方药：失笑散合丹参饮v痛剧加九香虫、大黄；兼气滞加柴胡、枳壳；黑便 加白芨、藕节炭、三七。v临床中医分型不少，一般分以上四型，但从 临床实际来看，以肝胃不和、脾胃虚寒（含 寒热夹杂）型为多见，胃阴亏虚型较少，单 纯瘀血停滞型亦少，此病机多兼夹于其他证 型中，尤其是病程较长者（久病
9、入络、久病 必瘀）。v肝旺与脾虚并见临床亦多见。个人体会脾胃虚寒，肝郁血瘀为消化性溃疡的主要 病机 脾胃虚寒为本 患者或因先天禀赋不足，或因素体脾胃虚弱，或因饮 食不节，饥饱不匀，恣食生冷，过嗜烟酒；或因劳 倦内伤；或因天时地气，反复遭受寒湿侵袭；或因 久病不愈，延及脾胃；或因用药不当等，皆可损伤 脾胃，导致脾胃虚寒，胃络失养，则发为胃痛。季 节更替尤其冬春寒冷，饮食不慎为诱发因素 。v临床上所见消化性溃疡患者确实大多病程较长，反 复发作，疼痛多发作于空腹时，天气寒冷或进食生 冷容易诱发；还具有疼痛喜按喜温，面色萎黄不华 ，身倦乏力，形寒怕冷，手足不温，口淡无味或泛 吐清水，舌质淡胖，边有齿印
10、，脉象沉弱等脾胃虚 寒证的特征；同时患者还往往有食则脘部痞胀，部 分病人餐后胃脘胀痛，嗳气恶心，大便溏薄等症， 这与脾胃虚寒，运化不健，胃失和降有密切关系。肝郁血瘀为标 脾土亏虚，恒有肝木乘虚凌侮发生，因而出现 脾胃虚寒，肝胃不和的病机。另外，肝为刚 脏，体阴而用阳，主藏血。肝木必须依赖阴 血濡养方不致过亢，而营血需脾土运化的水 谷精微以化生。脾胃亏虚，营血化生无源， 肝失濡养，易横逆克犯脾胃，进一步加重脾 胃病变。临床也可见到患者表现胃脘胀痛，连及胁肋， 疼痛发作或加重与情志有关，嗳气频仍，嘈 杂反酸，大便不畅，脉弦等肝胃不和的症状 。v气行则血行，气滞则血瘀。肝气郁滞，血行不畅； 阳虚气弱
11、不能运血；虚寒内盛，经脉收引，拘挛不 通；本病病程较长，胃病迁延，久痛入络，久病必 瘀，此四者均可导致瘀血阻络。就临床症状及舌脉 象而言，除疼痛部位固定，部分病人有夜间疼痛， 少数病人有舌质偏暗外，其他典型的瘀血证表现例 如疼痛如刺、如刀割，痛处拒按，舌质紫暗，边有 瘀斑，脉涩等则较为少见。临床上对瘀血证的诊断 主要还是根据本病病程较长，病机上有因阳虚、寒 凝、气滞、久病等致瘀的特点来确定v笔者以为，消化性溃疡之所以反复发作，与 患者脾胃虚寒之体质有相当密切的关系。临 床所见，不少患者经过无论是中药还是西药 治疗一段时间后，消化性溃疡主要临床症状 基本或完全消失，复查胃镜亦见溃疡已经愈 合，进
12、入瘢痕期，以西医临床治疗角度而言 ，疾病已近期临床治愈，可以停药。v但以中医四诊合参观之，患者仍然或多或少 存在一些脾胃虚寒临床表现，如形寒肢冷， 食后脘胀，怕进凉食，稍受寒凉或气候更替 即感胃脘不适，肠鸣下利，精神欠佳，不耐 久劳，舌质淡胖，边有齿印，脉沉细无力， 或虽弦，但不任重按。v而这些症状及舌脉象所反映的脾胃虚寒证就是消化 性溃疡复发的根本所在。因此，脾胃阳虚为消化性 溃疡容易复发的主要机制。而胃络瘀阻则是溃疡难 以治愈及容易复发的重要病理基础。v消化性溃疡复发是西医目前还无法根本解决的疑难 问题，而这正是中医的优势所在 。溃疡愈合后，以 温补脾胃（改善脾胃虚寒体质），活血化瘀（改善
13、 胃黏膜微循环，促进粘膜下组织结构的修复 ，提高 溃疡愈合质量）制成丸、散剂长期巩固治疗1-2年， 既方便又经济，疗效亦持久,对减少、减轻溃疡 复发是有帮助的。二、基础方加减：西医诊断，拟定治疗有效的基 础方，并结合中医辩证，随证加减v.芪芍芨草汤（黄芪、白芍、白芨、甘草、乌贼骨、 甘草，枳壳、鹿胶、延胡索），脾胃虚寒加党参、桂 枝、干姜；肝胃不和加香附、佛手；瘀血阻络加三七 、蒲黄；胃阴不足加沙参、麦冬、石斛。v.丹参合剂：丹参、川芎、延胡索、赤芍、白芍、木 香、白术、柴胡、陈皮、山楂、黄芪。随症加减。v.理中没蛎散（附子理中汤加没药、煅牡蛎 ，茯苓，沙参，白芨，三棱，黄连，陈皮） 随症加减
14、v4.九味溃疡汤：儿茶、公英、黄芪、木忽木， 白芨、红木香、香附、丹参、煅牡蛎5.愈疡 汤：（三七、当归、香附、乌贼骨、丹参、 白芍、延胡索、川芎）虚寒加黄芪、桂枝、 厚朴；血瘀加失笑散、地榆、花蕊石；胃阴 虚加沙参、麦冬；郁热加黄连、栀子、大黄 。三、专病专方：以一个相应的固定方剂治疗而不进行 辩证分型v1.加味乌贝散（乌贼骨、浙贝、白芍、生甘草、乳 没、三七）2.益气治血方：党参、黄芪、白术、甘 草、乳没、乌贼骨。3.健胃愈疡汤：柴胡、延胡索 、白芍、党参、白芨、青黛，珍珠粉。v4.桂枝加芍药汤加黄芪（黄芪50-100g，桂枝、芍药 ，甘草各10g，生姜3片，大枣5个）v5.复方河车散：紫
15、河车250g，黄芪50g，延胡索30g ，茯苓30g，鸡内金20g，砂仁15g，研细末10克， 早晚各服一次，服十日停五日，连服两个月。v综合以上，可以发现，治PU 方药，不外健脾温中，疏肝理 气，养阴益胃，清热解毒，活 血化瘀，收敛制酸，祛腐生肌 。v健脾使胃粘膜屏障功能恢复正常，减少H+回渗，从而 促进溃疡愈合v疏肝理气调整下丘脑植物神经功能，从而抑制迷走神 经兴奋，减少胃酸分泌；调节胃肠蠕动及幽门括约肌功能， 减轻十二指肠液返流；缓解粘膜下血管痉挛。v清热消除炎症、充血水肿，抗HP。v活血化瘀扩张血管，改善血液循环，维持胃粘膜充足的 血供，以促进溃疡愈合，解除局部血管痉挛，对缓解疼痛有 帮助。v制酸中和胃酸。v收敛收敛保护溃疡面，促进溃疡愈合。四、单方（与基础方不同，前者专为PU设方，此为借 用治他病之方或单味药治PU） 1.珍珠层粉：1.5g qid 6w 1疗程 2.锡类散：0.6g bid 1月1疗程 3.地奥心血康：20mg Tid 4W1疗程 4.五倍子粉：纯净五倍子适量，文火焙黄，研粉过 100目筛，装胶囊。9g qid 餐前30min及睡前服，服 药前先服下5-10ml香油，4w为1疗程，适用于难治 性P
