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1、心脏起搏适应证2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南起搏治疗的历史起搏治疗的历史体外试验及应用阶段1819年 Aldini (Italy) 电刺激死者停跳的心脏，引起跳动 1929年 Conld 电脉冲刺激心脏，可使心脏随频率跳动 1932年 Hyman / Hyman Machine Artificial pacemaker, 7.2 Kg；由 于二次大战，未用于临床 1952年 Zoll 将经胸壁起搏应用于临床起搏治疗的历史起搏治疗的历史经典的画面1984年美国职业工程师协会将心脏起搏器与半导体、激光等并列为 上半世纪最杰出的十大发明。 2001年起搏器和因特网分享美国国
2、立工程院最高奖RuneElmqvistAke SenningAme Larsson起搏治疗历史永久植入型起搏试验及应用阶段-1958 年全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手术在瑞典完成-1967 年按须型起搏器问世 VVI / VVT-1977 年双腔技术标志着进入生理性起搏时代-1978 年开发并应用可程控技术 -1982 年频率适应性技术应用于临床-1997 年自动化技术应用于临床 -1998 年三腔技术应用于临床-2003 年起搏器全数字化技术开发成功课程主要内容o起搏适应证的分类o常见起搏适应证o起搏适应证的应用谁来制定适应证标准？o美国：ACC/AHA/HRSo欧洲：ESC-欧洲心脏
3、病学会o中国：CSPE-心电生理和起搏分会起搏器适应证分类oI类适应证 n有证据和/或一致认为需要植入起搏治疗对患者有 益，有用或有效。相当于绝对适应证。oII类适应证 n起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专 家们的意见有分歧。相当于相对适应证。 a 类： 证据/意见的偏向有用/ 有效 b 类： 还不能由证据/ 意见明确说明有用/ 有效 oIII类适应证 n一致认为不需要起搏器。非适应证。起搏器适应证分类（证据来源分级）o支持当前建议的证据来源可分为 A、B、C 三级：n级别 A: 从含有大数量个体的多次随机临床 试验或荟萃分析得出的数据 n级别 B: 数据来源于一个随机试验或非随机 的
4、研究n级别 C: 专家的一致意见和/或小规模研究 、回顾性研究和登记注册研究。课程主要内容o起搏适应证的临床应用FF 常见起搏适应证常见起搏适应证FF 起搏适应证的分类起搏适应证的分类常见起搏器适应证1、窦房结功能障碍2 2、成人获得性完全性成人获得性完全性房室传导阻滞房室传导阻滞/ /慢慢 性束支传导阻滞性束支传导阻滞3 3、与急性心肌梗死相关的房室传导阻滞与急性心肌梗死相关的房室传导阻滞4 4、颈动脉窦过敏综合症和神经介导性晕厥、颈动脉窦过敏综合症和神经介导性晕厥5 5、其他、其他 肥厚梗阻型心肌病肥厚梗阻型心肌病长长QT QT 综合征综合征室速、室颤室速、室颤慢性心衰等慢性心衰等心律失常
5、的病理基础o传导系统的异常n激动形成障碍：n激动传导障碍：窦房结功能障碍窦房结功能障碍房室传导和束支传导阻滞房室传导和束支传导阻滞1、窦房结功能障碍(病窦综合征)=窦性心动过缓 =窦性停搏(SA block)=窦房阻滞 =慢快综合征 约占SSS患者的50%=窦房结变时性功能不全o定义：病人在日常活动,运动情况或情绪改变等不能作出正 常的心率反应,即心率不能随着机体的代谢活动的增 加而增加。o诊断标准:运动时最快心率3秒所致 的晕厥（证据水平：C） 。IIa反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏 抑制反射引起心室停搏3秒（证据水平：C） IIb明显的有症状的神经-心源性晕厥，合并自
6、发或倾斜试验诱发 的心动过缓（证据水平：B） 。 III1、颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反应，但无明显症状 或仅有迷走刺激症状（证据水平：C）。 2、场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生（证 据水平：C）。如何记住适应证？oI类植入起搏器比其它疗法更有效。oIII类植入起搏器不能解决病人的问题。oII类植入起搏器可能解决病人的问题，而 且其它方法无效或不可取。课程主要内容o起搏适应证的临床应用FF 常见起搏适应证常见起搏适应证FF 起搏适应证起搏适应证 的分类的分类1、哪些一定要装？I类症状+传导系统病变n该病变o与症状关联o药物和其它治疗无效或不可取o非短暂性，不可逆，甚至是进
7、展性o证据确凿o不必拘泥于心率多慢和停搏时间多长n起搏治疗疗效确切，利大于弊1、哪些一定要装？I类2.无症状，有传导系统病变n该病变oAVB或儿童出现：停搏3秒，心率3秒，心率40次/分n起搏治疗可能有利症状+传导系统病变n该传导系统病变o与症状关联不确切n起搏治疗可能有利起搏器适应证总结o起搏器适应证是由权威机构根据科学试验 结果等判断制定o起搏器适应证分为三类o起搏器适应证在不断更新扩展o病窦和传导阻滞是最常见的适应证o适应证强调症状和传导系统病变的关联性起搏器适应证o1.有无缓慢性心律失常存在(SSS、AVB)o2.有无因缓慢性心律失常引起的症状（实时 性，关联性）o3.排除一过性原因导
8、致(药物、电解质紊 乱、缺氧等)o4.获益风险 Case 1o 患者男，75岁 既往冠心病、陈旧心肌梗死病史 窦性心动过缓20年，最慢4050bpm，未经诊治 心电图示：三度房室阻滞，同时伴头晕、乏力等症状病情简介动态心电图图1 患者入院时心电图 三度房室阻滞，交界区逸搏心律38bpm，窦性心律54bpm典型图例1获得性房室阻滞类适应证1.任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞并发有症状的心动过缓（包括心力衰竭）或有继发于房室传导阻滞的室性心律失常 适应证依据冠心病 陈旧性下壁心梗 心功能级心律失常 三度房室阻滞治疗建议 植入永久性双腔起搏器 起搏方式DDD临床诊断点 评三度房室阻滞伴乏力、头晕、晕
9、厥等症状的患者应植入起搏器，而房室阻滞引起的心衰症状者也属于类适应证，临床资料已表明，植入起搏器治疗将使这类患者受益。本例患者度房室阻滞的心室率38bpm，同时伴有症状属于植入起搏器的类适应证。多方面考虑本例符合房室阻滞患者起搏器植入类适应证Case 2 患者男，56岁 既往持续性房颤病史。 为控制心室率而服用倍他乐克12.5mg Bid， 入院前2天突发晕厥2次 入院心电图：房颤伴快速心室率，1500ms 的长RR间期反复出现 动态心电图：房颤伴快速心室率，伴3.3s的长RR间期，室性逸搏及室性早搏病情简介入院时心电图图2 患者入院时心电图 A图 房颤伴快速心室率150bpm；B图1500m
10、s长RR反复出现；C图 房颤过程中出现长RR，可见心脏临时起搏.BCA典型图例2入院时心电图 ABCD图3 患者入院时心电图 A图 房颤伴快速心室率145bpm；B图 房颤伴长RR间期 3.3s；C图 长RR间期2.5s；D图 室性逸搏，心室停搏2.6s. 典型图例3窦房结功能不良类适应证1.症状性窦性心动过缓2.窦房结变时功能不良引起的症状性窦性心动过缓适应证依据3.由于某些疾病必须使用某类药物，这些药物可引起窦性心动过缓并产生症状 心律失常 病窦综合征 慢快综合征阵发房颤（伴快速心室率、伴长RR间期）晕厥 植入永久性双腔心脏起搏器 起搏方式DDD或VVI临床诊断治疗建议本例患者存在房颤伴快
11、速心室率，需服用倍他乐克控制心室率。应用常规剂量后心室率仍较快，却加重了原有的心动过缓，并继发了3s的长RR间期伴晕厥。植入起搏器后，当发生心动过缓时，起搏器可按下限频率起搏，防止患者出现心动过缓的相关症状，因而可以增加药物剂量直致心室率控制在理想范围内。本例符合窦房结功能不良患者起搏器植入类适应证点 评1. 起搏治疗有助于慢快综合征时出现的药物治疗矛盾慢快综合症可见于30的病窦综合征患者，老年人更常见。这些患者常常需服用药物治疗快速心律失常或原有的器质性心脏病，而这些药物有时能加重患者的窦房结功能不良而使治疗出现矛盾，此时应积极植入起搏器，提高主导节律，治疗心动过缓，同时也为药物治疗的及时性
12、和有效性提供安全保证 点 评点 评2. 充分评估药物对窦房结功能不良的影响 加重窦房结功能不良的药物主要包括：洋地黄、阻滞剂、钙拮 抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）、胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔等 ，上述药物可以使无症状的窦缓更加缓慢而变为有症状。 轻度恶化窦房结功能的药物包括：利多卡因、苯妥英钠、美西律 等。临床必需服用上述药物而窦房结功能恶化不可避免时，应在起搏器的支持下再给予药物治疗3. 目前临床医生对这一适应证的认识目前，一些临床医生对这一适应症尚缺乏足够的认识，而符合这一 适应症的患者并非少见。临床医生应提高对这一适应症的认识。还应注意，服用药物致症状性窦性心动过缓发生于下列2种情况： 必需
13、应用某些类型的药物可能造成或加重窦缓时 必需增加药物剂量可能造成或加重窦缓时点 评Case 3 患者男，78岁 近1年反复发生不明原因晕厥10余次，已排除其它原因所致 晕厥时无晕厥先兆，多数发生于转头时，可能与颈动脉窦敏感性增高有关 颈动脉窦按压试验，结果出现4.5s的心室停搏，同时患者发生晕厥病情简介颈动脉窦按压试验时心电图图1 颈动脉窦按压试验时心电图 轻压颈动脉窦即出现三度房室阻滞致心室停搏 4.5s典型图例1适应证依据颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥类适应证 反复发作的由颈动脉窦刺激和压迫导致的心室停博3秒所致的晕厥心脏抑制型颈动脉窦过敏综合征晕厥治疗建议 植入永久性双腔起搏器 起搏
14、方式DDD具有频率骤降反应功能的双心腔起搏临床诊断点 评本例特点：老年男性78岁；反复晕厥多发生在转头时，无晕厥先兆；排除其他常见原因所致晕厥；颈动脉窦按压试验出现心室停搏3s，同时伴有晕厥。本例属于心脏抑制型患者，符合颈动脉窦过敏综合征患者起搏器植入适应证点 评颈动脉窦综合征是指与颈部受压相关的突发性头晕、乏力、以至晕厥等临床综合征。是一种较常见并且最具有特征性表现的神经介导性晕厥综合征，由于颈动脉窦对外界刺激敏感性异常增高，当受到外界刺激时迷走神经张力明显增加致心率减慢、血压下降等。成人中发生率约10左右，动脉粥样硬化的老年男性患者中特别常见，发生率可达30 点 评分四种类型：心脏抑制型，
15、占颈动脉窦综合征患者的6080左右，由于心脏收缩功能不全造成脑缺血致晕厥；血压减压型，刺激颈动脉窦时血压下降50mmHg；混合型，刺激颈动脉窦时，心率减慢50以上，收缩压降低40mmHg以上；原发性脑型，刺激颈动脉窦时，患者无明显心率和血压变化，但出现晕厥或晕厥先兆，可能为脑血管收缩引起脑缺血所致 点 评诊断时，必须能够证实颈动脉窦高敏与发作的晕厥或近似晕厥确实相关。而部分学者坚持在颈动脉窦按压试验的同时能够重复患者的症状，才能确诊颈动脉窦高敏是晕厥或先兆晕厥的原因，如本例在颈动脉窦按压试验时出现心脏停搏及晕厥。Case 4 患者男，66岁 既往冠心病、冠脉搭桥术后 心电图示：一度伴二度型房室
16、阻滞病情简介患者入院时心电图图1 患者入院时心电图 窦性心律71bpm,一度房室阻滞，PR间期320ms,二度型房室阻滞 典型图例1获得性房室阻滞a类适应证1.成人无症状的持续三度房室阻滞，逸博心率40bpm，不 伴有心脏增大 适应证依据2.电生理检查发现在His束内或以下水平的无症状性II度AVB3.I度或II度AVB伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现4.无症状的II度II型AVB，且为窄QRS波者.但当伴宽QRS波时，则适应征升级为I类冠心病 冠脉三支病变 冠脉搭桥术后心律失常 一度房室阻滞伴二度型房室阻滞2型糖尿病治疗建议 植入永久性双腔起搏器 起搏方式DDD 药物治疗冠心病、糖尿病临床诊断点评本例患者临床特点：
