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1、上消化道出血upper gastrointestinal hemorrhage UGH患者，男，55岁，因“呕吐血性胃内 容物4小时”由门诊拟“吐血、上消化道大 出血”于2009-12-10 17：45收治入院，推入 病房。入院时测T37.2，P70次分，R17 次分，BP8850mmHg，血糖7.9mmolL 。刻下：神志清，汗出明显，心慌，乏力 ，恶心欲吐，大便未行。入院后绝对卧床 休息，协助床上行二便，给予低流量吸氧 2L分，心电监护，禁食水，给予心理疏 导消除其紧张，遵医嘱嘱其留陪一人。一、护理诊断u血容量不足与呕血、吐血有关u恐惧与生命、健康受到威胁有关u活动无耐力与失血性周围循环衰
2、竭有关u知识缺乏缺乏疾病相关知识二、护理措施 （一）潜在并发症血容量不足1.休息与保持呼吸道通畅 绝对卧床休息，头偏 向一侧，吸氧 2.治疗护理 立即建立静脉通道，积极配合医生 进行抢救,并观察治疗效果及不良反应 3.饮食护理 大出血伴呕吐期间禁食水,少量出血 无呕吐者温凉、清淡流质 4.病情监测 监测生命体征及出入量、呕血黑便 的颜色、频率、性质（二）恐惧u安慰病人及家属u操作轻柔，避免搬动u避免恶性刺激u必要时陪伴病人u遵医嘱给镇静剂（三）活动无耐力（1）休息与活动：少量出血者应卧床休息，大出血 者绝对卧床休息，注意保暖，病情稳定后，逐渐增 加活动量。 （2）安全的护理：指导病人坐起、站起
3、时动作缓慢 。重症病人应多巡视，用床栏加以保护。 （3）生活护理：限制活动期间，协助病人完成日常 生活活动，保持口腔及皮肤的清洁。卧床者特别是 老年人和重症病人注意预防压疮，呕吐后及时漱口 。排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。（四）知识缺乏向病人及家属讲解本病的相关病因 及预防措施；指导其在日常生活中掌握自我护理 的有关知识，减少再度出血的危险 。 生活规律，劳逸结合，乐观情绪 饮食卫生，避免刺激 坚持服药，治疗原发病 自我监测，及早发现，及时处理（五）出院健康教育三、相关概念（一）定义上消化道出血是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管）出血
4、，是临床常见而严重的症状。（二）病因1. 1.消化道疾病：消化道疾病：食道、胃、十二指食道、胃、十二指 肠、胆囊、胰腺的炎症、损伤、溃肠、胆囊、胰腺的炎症、损伤、溃 疡、血管病变及肿瘤疡、血管病变及肿瘤2. 2.全身性疾病：全身性疾病：血液病、急性传染血液病、急性传染 病病、结缔组织病、应急性溃疡（感结缔组织病、应急性溃疡（感 染、休克、创伤、重症心衰、脑血染、休克、创伤、重症心衰、脑血 管意外及药物等）管意外及药物等）大出血最常见的病因大出血最常见的病因消化性溃疡消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜损伤急性胃粘膜损伤胃癌胃癌（三）程 度 急性大量出血 慢性显性出血 慢
5、性隐性出血短期失血量短期失血量1000ml1000ml，急急性循环衰竭症状。性循环衰竭症状。 呕血和黑便，无循环障碍呕血和黑便，无循环障碍 仅隐血试验阳性，无其他仅隐血试验阳性，无其他症状。症状。（四）临床表现u呕血胃内储积血量250 mlu黑便出血量60 mlu隐性出血便隐血试验阳性，出血量5 ml1.呕血和黑便2.失血性周围循环变化（四）临床表现3.发热 4.氮质血症1.呕血和黑便部分患者呕血和黑便前既出现循环衰竭征象低热或中度发热,35天自行降至正常BUN升高：2448小时达高峰，出血停止34天降至正常。鉴别是上消化道还是下消化道出血既往既往史史 有溃疡病、肝、胆疾患或有有溃疡病、肝、胆
6、疾患或有 有下腹部疼痛、包块及排有下腹部疼痛、包块及排出血先兆出血先兆 上腹部闷胀、疼痛或绞痛发上腹部闷胀、疼痛或绞痛发 中、下腹不适或下坠感，中、下腹不适或下坠感，出血方式出血方式 呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便 便血，无呕血便血，无呕血 便血便血特点特点 柏油样便稠或成形，无血块柏油样便稠或成形，无血块 暗红或鲜红、稀，多不成暗红或鲜红、稀，多不成鉴别要点鉴别要点 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血呕血史呕血史 便异常病史或便血史便异常病史或便血史作，恶心、反胃作，恶心、反胃 欲排大便欲排大便形，量多时可有血块形，量多时可有血块消化道出血程度的估计分 级临床表现Bp(mmHg
7、)脉搏Hbg/L失血量（ml ）轻 度一般无全身 症状，或仅 有头晕、乏 力基本正常正常无变化占全身总血 量10%15%, 成人失血量 500中 度一时性眩晕 、口渴、心 悸、烦躁、 尿少、肤色 苍白收缩压下降100次 /min70100占全身总血 量20%左右, 成人失血量 5001000重 度神志恍惚、 四肢厥冷、 少尿或无尿收缩压120次 /min， 细弱或 摸不清70占全身总血 量30%以上 ，成人失血 量1500容易再次出血的危险因素u第一次出血量大者u呕血比仅有黑便者易于再出血u门静脉高压所致的食管或胃底 静脉曲张u老年患者四、上消化道出血的治疗治疗原则 积极救治休克 迅速有效止血
8、 避免再发出血 防治并发症（一）补充血容量2.输血:P120次/分收缩压90 mmHg血红蛋白90g/L。1.输液：早、大、多uu检测中心静脉压、尿量检测中心静脉压、尿量（二）迅速有效止血3.双气囊三腔管压迫止血1. 1. 药物止血2. 内镜下止血 最可靠（二）迅速有效止血1. 1. 药物止血口服（胃管内） 磨药、静脉给药、肌肉注射、皮下注射（二）迅速有效止血 1. 1. 药物止血u一般止血药：云南白药，三七粉，凝血酶 ；维生素K1、止血敏、止血芳酸、安络血u去甲肾上腺素 + 冰生理盐水u抗溃疡药：PPI、H2RAu生长抑素及其衍生物:施他宁(stilamin) 善得定(sandostatin
9、)u垂体后叶素（二）迅速有效止血1. 1. 药物止血 2. 内镜下止血 最可靠药物喷洒、局部药物注射高频电凝、热探头凝固激光凝固、微波凝固、止血夹（二）迅速有效止血3. 双气囊三腔管压迫止血1. 1. 药物止血 2. 内镜下止血 最可靠用于食管胃底静脉曲张破裂出血（三）手术治疗uu内科治疗无效内科治疗无效uu出血后迅速出现休克或反复大量呕血出血后迅速出现休克或反复大量呕血uu以往曾有反复大量出血史，近期又反以往曾有反复大量出血史，近期又反 复出血，或伴有动脉硬化复出血，或伴有动脉硬化uu肝硬化食管静脉曲张破裂出血，经气肝硬化食管静脉曲张破裂出血，经气 囊压迫止血或内镜下各种治疗无效，囊压迫止血
10、或内镜下各种治疗无效， 或放松气囊或放松气囊2472h2472h后再次出血后再次出血双气囊三腔管压迫止血的护理目的：利用气囊压力，压迫胃 底和食管下段，达到止血目的1. 操作前准备（1）物品准备:治疗盘,牵引配备,胃肠减压器（2）病人准备:心理准备,示范（3）检查：胃管是否通畅双气囊有无漏气或变形，胃气囊注气200300ml,食管气囊注气100150ml。分别标记三个管腔2. 插管及操作中注意事项（1）选择和清洁鼻腔，垫棉垫和弯盘 （2）抽尽气囊气体，夹管（3）石腊油润滑前端、气囊外部、病人 鼻腔;胃管由鼻腔缓慢插入嘱病人作深 呼吸通过咽部时，嘱病人作吞咽动作。 刚插入时，如发现咳嗽、呼吸困难
11、、紫绀等 情况，应立即拔出，休息片刻再插。（4）插入5065cm，管端达胃窦部u检查胃管的位置，是否通畅u胃气囊腔注气（水）200300ml，夹管u将三腔管轻轻向外拉至感到有弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底贲门部（5）连接牵引 抬高床脚，牵引角度：400 牵引物：500g 离地面30cm （6）如仍有出血 食管气囊腔注气100150ml （7）生理盐水冲洗胃管，防止血凝块阻塞 （8）接胃肠减压，按医嘱注入止血药物3. 压迫止血期护理（1）密切观察病情变化观察引流物保持引流通畅注意病人主诉窒息的紧急处理（2）注意口鼻清洁 口腔护理2/日鼻腔滴少量石腊油或薄荷油2/日保护上唇皮肤避免吸入性肺炎（3）三腔管的压迫期限一般72h。若出血不止，可适当延长24h后，食管气囊和胃气囊交替放气 1530min。然后再充气牵引（4）出血停止后，按医嘱定时从胃管内 注入流质饮食4. 拔管指征 确定出血停止24h后，可先放去 食管囊内气体，移去牵引架 观察12h，如无继续出血，再放 去胃囊内气体 24h后如仍无出血，即可拔除三 腔管5. 拔管注意事项 拔管前吞服石腊油2030ml 拔管后仍应严密观察，防止再出血 如再出血，仍可用双气囊三腔管止血Thank you!
