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1、糖尿病人的数据化管理江苏省省级机关医院糖尿病防治研究中心糖尿病防治、教育、研究国际合作中心中美糖尿病专科护士培训江苏合作中心21世纪将是“糖尿病世纪”全 主席 5秒 教授1 出，“糖尿病及10秒发就有1症的巨大花费达到IDF球几乎每Silink就新增指例糖尿病患者，每 其并人死于糖尿痛相关了疾病，每30秒就有1人因糖尿病足截肢。度”。患病率(%)121086420诊断标准调查规模年龄范围患病率1980年兰州会议标准30万全人群0.67%1994年WHO 198521万25-64岁2.28%1996年WHO 19854.3万20-74岁3.12%2002年WHO 199910万18岁城市4.5%
2、 农村1.8%2008年WHO 19994.6万20岁9.7% 男性 10.6% 女性 8.8%中国的糖尿病患病率跃居世界第一Diabetes Atlas, Fourth edition International Diabetes Federation, 2009; 糖尿病学分会. 中华内分泌代谢杂志 2008; 24: 2a:1-22. Yang WY, et al. N Engl J Med 2010; 362:1090-1101.; 2010中国2型糖尿病治疗指南:p12, downloaded from http:/www.cdschina.org/x_uploadfiles/dm2
3、01otaolungao.pdf%我国60.7%的糖Yang WY, Lu JM, Weng JP, et al. N Engl J Med. 2010; 362:1090-101糖尿病前期糖尿病中国糖尿病流行趋势严峻1614121086420患病率9.7% 人数0.92亿患病率15.5% 人数1.48亿更为严重的是患 尿病患者未被诊 病 断。 率 （ ）亚洲糖尿病管理调查：中国糖尿病患者达标率仅为26.8%Pan C, et al. Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-45调查了中国30家三甲医院专科糖尿病中心（N=2702）郭晓蕙，药品评价，2008积
4、极管理是控制糖尿病的关键来自南京的经验分享临床专科设置 设外科、康复、心血管、呼吸、神经、消化、血液肿瘤 、内分泌、干部保健、ICU等10个病区 设龙江门诊部、省委医疗点、省人大医疗点 江苏省老年医院分院（省老年公寓） 500张床位设置。中医科：第一批江苏 省综合医院 示范中医科血液肿瘤科：“卫生部癌 痛规范化治 疗示范病房” 培育单位保健科: 卫生部“骨 质疏松症诊 疗技术协作 基地”消化科：与德州大学 成立GERD 研究与诊疗 合作中心内分泌科：中美糖尿病 防治、研究、 教育国际合 作中心编辑部：实用老年 医学杂志 获优秀期刊二、拥有核心攻关成果：糖尿病分阶段 达标管理以及信息平台三、拥有
5、关键性技术转化经验：适宜社 区的糖尿病“5+1”管理模式糖尿病管理的三大核心技术一、拥有人才培养的摇篮：江苏省糖尿 病专科护士培训基地并发症相 关科室的 医生多学科协作管理社会工作者糖尿病专科护士专职营 养师药剂师心理学家内分泌 科医生运动专家Journal of Practical Nursing 2003;19(9):66-6711一 、 糖 尿 病 专 科 护 士 培 养糖尿病防治的需要糖尿病专科护士在防治中的作用糖尿病专科护士培训标准化课程和培训工作流程糖尿病专科护理标准化临床作用的发挥及使用国外经验我们的模式12社区医院糖尿病人普通病房内分泌科病 房严重程度轻度中度重度糖尿病患者分布
6、 9.7%糖尿病患病率, 另外还有未诊断人群。糖尿病患者门诊糖尿病患者本院糖尿病专科护士成员 护理部主任 护士长（2名） 糖尿病管理4名 病房2人 门诊1人 社区1人工作范围 糖尿病患者的管理 病房、门诊、社区 院内其他病区 医院糖尿病护理质 量提高 糖尿病护理小组2014/10/24住院患者管理基线评估 小组教育数据录入 门诊预约已出版规范化指导用书: 12套幻灯作为患者教育蓝本门诊患者管理个案管理模式,患者一对一随访用药 饮食 运动 自我血糖监测 低血糖 其他严重事件基线评估调整期管理2014/10/24年度并发症筛查维持期管理 随访门诊服务的内容健康评估（询问病史、进行体格检查） 协助医
7、疗诊断和管理服务 制订实验室检查计划 进行健康教育,促进病人采用健康的生活方式, 提高自我护理技术 电话随访并进行处理 规律回访与护理咨询 数据库管理与维护 对住院病人(其他科)进行院内会诊,并提供护理 服务 并发症筛查社区糖尿病管理义诊小讲座志愿者培训医护团队 建立糖尿病小屋 医院-社区双向转诊 谁来管 管什么 如何管患者HbA1c7% 或达到个体化目 标，综合管理是维持阶段否调整阶段确定控制目标 调整治疗方案 追加随访次数每3个月随访一次每年1次并发症筛查SDTM简易流程图二、核心攻关成果：分阶段糖尿病达标管理十年的探索，我们解决了哪些问题基线评估（评估阶段）分阶段达标管理流程 SDTM由
8、糖尿病专科医生、糖尿病专科护士、营养师等组成的治疗团队共同合作管理糖尿病患者。1、管理流程2、糖尿病达标信息管理软件及数据库建立3、观察指标：血糖、血压、血脂达标率及总体达标率。 血糖达标是指HbA1c7（当年龄75岁），或HbA1c8（当年龄75岁）；血压达标是指BP130/80mmHg；血脂达标是指LDL2.6mmol/L；总体达标是指满足以上三项均达标。1.Individual target A1c levels especially helpful in seniors. Geriatric Consult.Beatriz Korc,Susan J Landersposted Jan.
9、18,2010 糖尿病达标信息管 理软件 成人2型糖尿病预防、监测和治疗快速指南分阶段糖尿病达标管理网络平台 管理工具获软件著作权保护12 将成熟的管理模式融入医护使用界面 简便的患者用户界面34 在线评价功能使管理更加便捷实效 数据导出功能电子资讯健康一点通、专 业交流版块、患 者健康档案库、 在线咨询等。线上评价分为管理尽责度 和管理品质。糖尿病注册管理患者基线，复诊 记录，临床事件、 相关评估量表、 年度随访评估等。统计报表及数据 库导出后台数据的整理 导出。管理效果 4000多位2型糖尿病患者血糖达标率上升到77%，位居全国第一。 推广该理念与模式：通过示范、培训、实践和合作研究的形式
10、将该理念进行推广。被全国范围超过150家引71% 进采用。51%77%31%30%36%36%39%41%6%10%13%糖尿病分阶段达标管理平台介绍Http:/ 网络管理平台 纸质表格填写 网络数据录入糖尿病达标信息管理软件与数据库的建立2005年开始4000名病人连续性数据随访超过7年2014/10/24网络管理平台的改进患者知情与 自我管理医患交互 科学管理是糖尿 病治疗的中心标准流程糖尿病分 阶段达标 管理平台数据分析与 实时评价数据导出患者浏览网页: Http:/健康阅览室个人健康档案咨询留言健康活动通告管理登录患者健康档案查询患者健康档案查询医护管理平台 电子资讯系统 电子资讯系统
11、 糖尿病注册及管理 线上评价系统 统计报表三、关键性技术转化经验适宜社区的糖尿病“5+1”管理模式社区糖尿病管理障碍与需求 医护人员专业知识相对缺乏 登记、建档死档大量存在 缺乏长期随访机制和定期并发症评估 管理体系和质量考核体系 需要一个工作模式 需要一套管理工具 需要适合社区工作的慢病政策鱼与熊掌，能否兼得？ 如何处理管理数量与管理质量之间的矛盾项 目目 标控制血压BP130/80 mmHg降低LDLLDL2.6mmol/L维持血糖稳定糖化血红蛋白（HbA1c） 7%远离烟草 是服用阿司匹林 (如果医生建议) 是年度并发症筛查主要包括眼底检查 、尿微量蛋白、 足病筛查 和心电图检查社区工作
12、模式探索“5+1”模式 目标明确，重点突出 操作简便，易于医患记忆与运用 标准化的工作模式 与国家基本公卫服务的要求吻合 评估考核体系（可在线评估） 管理标准及产生的数据与国际接轨“5+1”模式的优势工作宗旨 以患者为中心 以结果为导向 以数据为支撑患者的诊疗方案建立在与患者充分沟 通、共同协商的基础上，使诊疗方案 适应患者的生活方式，并得到患者的 认可糖尿病教育及管理的目的是使患者病 情得到有效控制，延缓并发症的发生， 降低糖尿病心血管及肾脏病的风险， 降低糖尿病早发性死亡教育或管理效果的优劣是以数据作为评估基础，数据也可以作为持续改进糖尿病教育及管理方法的依据 糖尿病达标信息管理软件及成人
13、2型糖尿病预防、监测和治疗快速指南 糖尿病分阶段达标管 理网络平台 管理工具管理质量考核 管理品质 管理尽责度 卫生经济学血糖达标率血压达标率血脂达标率主要指标检测率（糖化血红蛋白、血 压、血脂、尿微量白蛋白、肾功能） 并发症筛查率：眼底检查、足病筛查、 心电图、肾病评估（eGFR） 年均健康教育总次数医疗费用类型 成本-效果分析（CEA） 成本-效益分析（CBA） 成本-效用分析（CUA）吸烟患者戒烟率或者吸烟量的减少率阿司匹林使用率社区实践南京市鼓楼区所辖11个社区卫生服务中心（2011.5-2013.09）网络化管理：3710人死亡：45人（1.06%）管理患者总数：4120人失访或拒访：64人（1.55%）39数据决策Thanks for your attention！
