预防手术血栓1

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1、预防骨科大手术后深静脉血 栓形成的专家建议 邱贵兴 戴尅戎 杨庆铭 裴福兴 陈百成 曾 炳芳 陈安民 王坤正 王继芳 余楠生 周乙雄 孙天胜 刘 强 胡 永成前言骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成 ( deep venous thrombosis， DVT )，少数可造成肺栓塞导致死亡。有文献报道，我国骨科大手术 后 DVT 的发生率与西方国家相当，但目前国内对 DVT 防治工作的重 视程度远低于国外，而且没有相应的防治方案可供参考。 自 2004 年 3 月起，骨科学分会组织国内 50 多位骨科专家 对骨科大手术后 DVT 的发病率、危险因素、预防策略等 16 个子课题 进行调研，参考 20

2、04 年美国胸科医师协会（ American college of chest physician, ACCP）发表的第7版抗栓与溶栓治疗循证指南等大量国 内外文献，起草了预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议 ( 草案 ) 。2005 年 7 月 16 日，邱贵兴、戴尅戎、杨庆铭、裴福兴、 陈百成、曾炳芳、陈安民、王坤正、王继芳、余楠生、周乙雄、孙天 胜和刘强等专家在北京对本建议进行了讨论，会后又分别邀请国内血 液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相关专家进行了修改。现将本建 议公开发表，作为国内骨科临床医生预防骨科大手术后深静脉血栓形 成的重要参考依据。 一、概述（一）本建议中“骨科大手术”

3、特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换 术、髋部周围骨折手术等。 （二）深静脉血栓形成 血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下 肢，常见于骨科大手术后，DVT 是肺栓塞栓子的主要来源。根据下肢深 静脉血栓栓塞的部位可分为远端和近端 DVT，位于腘静脉内或以上部位 的血栓称为下肢近端深静脉血栓。 （三）肺血栓栓塞症（ pulmonary thromboembolism，PTE ） 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功 能障碍疾病，即通常所称的肺栓塞。 （四）静脉血栓栓塞症（ venous thromboembolism, VTE ） DVT 和 P

4、TE 为 VTE 在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式， 两者总称为 VTE。 （五）导致静脉血栓的因素 静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。 （六）静脉血栓形成的后果 血栓形成后，可能发展为有症状和无症状的 VTE， 少数可能发展为致死性 PTE。 （七）国内骨科尚未广泛开展 DVT 预防的原因 1.常将 DVT 当作一般的术后反应，认为 DVT 发生 率低而未加以重视。 2.担心应用抗栓药物引起出血等副作用。 3.认为预防性抗栓治疗会增加患者的医疗费用，却 很少考虑发生 DVT 和 PTE 所需较高的额外费用。 4.对 DVT 和 PTE 所带来的危害认识不足。 5.国内尚无预防

5、骨科大手术后 DVT 的指导原则。二、流行病学研究 （一）骨科大手术后 DVT 的发生率 DVT的发生率各家报道不一，这与患者的一 般情况、手术大小、手术时间长短、出血量 大小以及诊断方法的不同等因素有关。第六 届 ACCP 报道了外科（骨科）患者 VTE 的 危险分级（表1）。表1 外科（骨科）患者 VTE 的危险分级及发生率（%）危 险险 度 DVTPTE小腿近端临临床性致命性低 危 40岁岁，较较小的外科手术术（ 30 min 以内 ）， 无其他危险险因素，长长期卧床20.40.2 0.01中 危 有危险险因素的较较小手术术； 40 60岁岁，无危险险 因素的非大手术术； 40岁岁，无危

6、险险因素的大 手术术10 202 41 20.1 0.4高 危 60岁岁或有危险险因素的非大手术术； 40 60 岁岁之间间，有危险险因素 （ 既往 VTE 病史，肿肿 瘤，高凝状态态 ） 的大手术术20 404 82 40.4 1.0极高危 40岁岁，既往有VTE病史的大手术术；髋髋、膝关 节节置换术换术，髋髋部骨折手术术，重度创伤创伤，脊髓 损伤损伤40 8010 204 100.2 5.0骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，使患者容 易形成血栓，如不采取有效的预防措施，将导致很高的 DVT 发生率。 表 2 所示为第七届 ACCP 报道的骨科大手术后 VTE 发生率。

7、据邱贵兴等报道，关节置换术后 DVT 的发生率在未预防组为 30.8 %（ 16/52）、预防组为 11.8%(8/68)，两组差异有统计学意义（ P 0.05 ）。余楠生等报道，2001至2005年髋关节置换术后 DVT 发生率为 20.6%（83/402），膝关节置换术后为 58.2%（109/187 ）。吕厚山等 报告，1997至1998 年髋关节置换和膝关节置换术后 DVT 发生率为 47.1%（24/51）。宋琳琳等报告 147 例髋、膝关节置换术和髋部骨折内 固定术后 DVT 发生率为 42.2%（62/147）。据 Liew 等报告，1996至 2002 年亚洲人骨科术后 DVT

8、 发生率为 10% 63%。2003 年 7 月，在 英国伯明翰举行的国际血栓与止血学会 ( ISTH ) 第 21 次会议上公布的 AIDA 研究初步结果显示，亚洲包括中国骨科大手术患者的 DVT 发生率 与西方国家接近。表2 骨科大手术后 VTE 的发生率（ % ）术术 式DVT PTE总发总发 生 率近端发发 生率总发总发 生 率致命性发发 生率THR TKR 髋髋部骨 折手术术42 57 41 85 46 6018 36 5 22 23 300.9 28.0 1.5 10.0 3.0 11.00.1 2.0 0.1 1.7 2.5 7.5 注： DVT 发生率计算是基于 1980 年后

9、发表的术后 临床随访强制性静脉造影的结果，在这些研究中， 患者未接受预防性治疗或安慰剂治疗。肺栓塞发生 率来自包括预防措施在内的预期研究。 THR：全髋 关节置换， TKR：全膝关节置换 从表 1、2 可以看出，骨科大手术在 VTE 危险分级 中均位于高危或极高危层中；在住院患者中，骨科 大手术后 DVT 发生率很高，是值得引起高度重视 的围手术期问题。 (二) VTE 的危险因素 VTE的原发性危险因素有：抗凝血酶缺乏症、因子Leiden 变异（活化蛋白C抵抗症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基 因G20210A突变、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、纤溶酶原 缺乏症、因子缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心

10、磷脂抗体综 合征、纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调节蛋白异常、 异常纤溶酶原血症。 VTE的继发性危险因素有：创伤或骨折、外科手术及止血带 应用、脑卒中、瘫痪、既往VTE病史、严重感染、制动、恶 性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性静脉 机能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血 液黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或 乘车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工假体、心 肌梗死、慢性呼吸疾病。 三、DVT 与 PTE 的诊断约 50% 80% 的 DVT 可无临床表现，但由于可并发致命性 PTE 和远 期下肢深静脉功能不全，其危害极大。及时发现和治疗都有

11、赖于对疾病 状态的早期发现和正确诊断。 （一） DVT 的诊断 1 有症状和体征的 DVT 临床特点 （1）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。 （2）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心 率加快。 （3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿 胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出 现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖 器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans 征和 Neuhofs 征阳性。 Homans 征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈 时，由于腓肠肌

12、和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引 起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。 Neuhofs 征，即压迫腓肠肌试验。 （4）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉 着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以 血液倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌 ，又有回流障碍。 （5）血栓脱落游走可致 PTE ( 见后 ) 。 2静脉血栓形成的辅助检查 可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择： （1）加压超声成像 ( compression ultrasonography )：通过探头压迫 观察等技术,可发现95% 以上的近端下肢静脉血

13、栓，静脉不能被压陷或静 脉腔内无血流信号为 DVT 的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为 筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性应 57d后复查。对腓静脉和无 症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。 （2）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查， 适用于对患者的筛选、监测。 （3）放射性核素血管扫描检查 （radionuclide venography，RDV） ：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是 对 DVT 诊断有价值的无创检查。（4）螺旋 CT 静脉造影 （computed tomo-venography，CTV）：是近年出 现的新的 DVT 诊断方法

14、，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 （5）静脉造影 (venography)：是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查，且 费用高。 （6）阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢 血流量的变化，袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指 数。阻抗体积描记测定对无症状 DVT 的敏感性差、阳性率低，对有症状的近端 DVT 具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。 （7）血浆 D 二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（ 99%）。急性 DVT 或 PTE 时 D 二聚体多大于 500g/L，故 D 二聚体 500g/L可排除

15、诊断。由于术后短期内患者 D 二聚体几乎都呈阳性，因此对于 DVT 的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前 DVT 高危患者的筛查。另外 ，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生 纤维蛋白的情况，D 二聚体也可大于 500g/L，故预测价值较低，不能据此诊断 DVT 或 PTE。该检查对 80 岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群 。 诊断 DVT 时，应同时考虑有无 PTE 存在，反之亦然。 （二）PTE 的诊断 1.PTE 的临床表现 （1）无论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是 PTE 最常 见的临床表现。这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引 起，胸部 X 线片上可有实变。 （2）迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位 的 PTE 所致，或许与胸骨后的心绞痛样胸痛有关，可能代 表右室缺血。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸 困难加重可能是提示 PTE 的唯一症状。 （3）晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型 PTE 病人的特点，常伴有血流动力学改变及心脏血流量减少 的体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和（ 或 ） 急性右心衰竭的临床体征。 2.PTE 的辅助检查 可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择： （1）胸部 X线片：通常有异常表现，最常见两肺（血管）纹理分布不均匀、肺 动脉段