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1、下腔静脉滤器防止下腔静脉滤器防止 肺栓塞的应用肺栓塞的应用上海市交通大学附属第一人民医院上海市交通大学附属第一人民医院 上海市第一人民医院心内科上海市第一人民医院心内科 孙宝贵孙宝贵肺栓塞的流行病学国外肺栓塞的流行病学国外 西方国家总人群深静脉血栓形成西方国家总人群深静脉血栓形成( (deep deep venous thrombosis, DVT)venous thrombosis, DVT)和肺栓塞和肺栓塞 ( (pulmonary embolism, PE)pulmonary embolism, PE)年发生率约年发生率约1 1 和和0.50.5 美国美国DVTDVT和肺栓塞的发病率在心
2、血管疾病中和肺栓塞的发病率在心血管疾病中 占第三位，仅次于冠心病和高血压占第三位，仅次于冠心病和高血压 美国每年新发肺栓塞约美国每年新发肺栓塞约9400094000例例 在英国约在英国约6500065000例，意大利约例，意大利约6000060000例例 肺栓塞的流行病学国内肺栓塞的流行病学国内 上海第九人民医院上海第九人民医院20002000年在华东四省一市进行血年在华东四省一市进行血 管病流行病学调查，发现下肢静脉病发病率为管病流行病学调查，发现下肢静脉病发病率为 8.72%8.72%。 近近2020年来对年来对1900019000余例下肢静脉造影资料分析表明余例下肢静脉造影资料分析表明
3、，下肢深静脉血栓形成及后遗症病人占，下肢深静脉血栓形成及后遗症病人占29.3%29.3%。 推测我国下肢深静脉血栓形成及后遗症病人约有推测我国下肢深静脉血栓形成及后遗症病人约有 30003000万人万人。 至于肺梗死的病率尚不清楚至于肺梗死的病率尚不清楚，有资料表明，肺梗有资料表明，肺梗 死的检出率逐年增加。死的检出率逐年增加。肺栓塞的流行病学国内肺栓塞的流行病学国内 北京阜医院等北京阜医院等2121家医院家医院1997199719991999年年2 2年间年间 共诊断肺栓塞共诊断肺栓塞297297例，其中伴有例，其中伴有DVTDVT的有的有138138 例例(47.8%)(47.8%)，说明
4、近半数的，说明近半数的PEPE合并有合并有DVTDVT。 北京阜外医院连续北京阜外医院连续900900例尸检资料证实肺段例尸检资料证实肺段 以上肺栓塞占心血管疾病的以上肺栓塞占心血管疾病的11.0%11.0%，肺栓塞，肺栓塞 占肺血管病的第一位占肺血管病的第一位 检出率逐年递增检出率逐年递增：安贞医院：安贞医院19961996年前每年年前每年 仅仅5 5例左右，例左右，19971997年年1515例，例，20002000年年6363例。例。肺栓塞的临床特点肺栓塞的临床特点 发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和 高血压；高血压； 易漏诊及误诊，国外发病率较
5、高，国内对该易漏诊及误诊，国外发病率较高，国内对该 病认识不够，漏诊率高达病认识不够，漏诊率高达80%80%以上；以上； 因误诊或治疗不当死亡率高，高达因误诊或治疗不当死亡率高，高达20%20%30%30% ，死亡率仅次于肿瘤和心肌梗塞，位居死亡，死亡率仅次于肿瘤和心肌梗塞，位居死亡 原因的第三位，经正确诊断和及时治疗的，原因的第三位，经正确诊断和及时治疗的， 病死率仅为病死率仅为2%2%8%8%肺栓塞的治疗方法肺栓塞的治疗方法 溶栓治疗溶栓治疗2 2W W内多有效、有内多有效、有1%1%9%9%颅内出血；颅内出血； 抗凝治疗华法林、普通肝素、低分子肝素；抗凝治疗华法林、普通肝素、低分子肝素；
6、 介入治疗导管血栓切除术，心导管溶栓术，介入治疗导管血栓切除术，心导管溶栓术， 腔静脉滤器植入术（腔静脉滤器植入术（vena cava filter vena cava filter ，VCFVCF） 。 外科手术肺动脉血栓内膜剥脱术；外科手术肺动脉血栓内膜剥脱术； 腔静脉滤器植入腔静脉滤器植入 本身不治疗本身不治疗DVTDVT，但预防但预防DVTDVT所导致的所导致的PEPE发生发生 ，尤其是术中血栓脱落导致，尤其是术中血栓脱落导致PEPE的可能性的可能性 2020世纪世纪9090年代初，美国安置年代初，美国安置VCF VCF 3 34 4万个万个/ / 年年 VCFVCF可将下肢可将下肢D
7、VTDVT引起的引起的PEPE由由606070%70%下降下降 至至0.9%0.9%5%5%；VCFVCF植入优点植入优点 预防预防PEPE疗效确切，历史悠久（疗效确切，历史悠久（3030余年）；余年）； 操作过程并不复杂，学习曲线相对短；操作过程并不复杂，学习曲线相对短； 新器械制作越来越精细，操作更容易掌握新器械制作越来越精细，操作更容易掌握 更多的品种为不同的患者提供了更多的选择更多的品种为不同的患者提供了更多的选择下腔静脉滤器绝对指征下腔静脉滤器绝对指征 (1)(1)抗凝治疗绝对禁忌证；抗凝治疗绝对禁忌证； (2)(2)正规抗凝下肺栓塞复发；正规抗凝下肺栓塞复发； (3)(3)正规抗凝
8、治疗出现严重并发症正规抗凝治疗出现严重并发症 下腔静脉滤器相对指征下腔静脉滤器相对指征(1) .(1) .严重创伤伴有高凝状态和抗凝治疗禁忌，可预防严重创伤伴有高凝状态和抗凝治疗禁忌，可预防 性放置下腔静脉滤器；性放置下腔静脉滤器； (2). (2). 确诊确诊PEPE，虽然复发几率不一定高，但由于合并肺虽然复发几率不一定高，但由于合并肺 功能差和肺动脉高压，再次功能差和肺动脉高压，再次PEPE致死率高达致死率高达2525 60%60%； (3).(3).下肢下肢DVTDVT伴有严重心肺疾病导致肺动脉高压者；伴有严重心肺疾病导致肺动脉高压者； (4).(4).下肢下肢DVTDVT伴有高凝状态或
9、出血性并发症的危险。伴有高凝状态或出血性并发症的危险。 (5).(5).妊娠合并妊娠合并DVTDVT或或PE PE （华法林导致畸形、肝素增加华法林导致畸形、肝素增加 出血）出血）VCFVCF植入方法植入方法 术前彩色超声明确释放滤器的髂股静脉通路和下术前彩色超声明确释放滤器的髂股静脉通路和下 腔静脉无血栓形成；腔静脉无血栓形成； 术中造影确定下腔静脉和释放通路无血栓形成；术中造影确定下腔静脉和释放通路无血栓形成； 测量下腔静脉直径；测量下腔静脉直径； 选择恰当的滤器；选择恰当的滤器； 根据肾盂显影判断肾静脉开口的位置；根据肾盂显影判断肾静脉开口的位置； 在在X X线透视下将滤器放置在肾静脉之
10、下的下腔静脉线透视下将滤器放置在肾静脉之下的下腔静脉 ，滤器顶端尽量平于右肾静脉开口之下。，滤器顶端尽量平于右肾静脉开口之下。VCFVCF植入步骤植入步骤 一一 右侧髂静脉造影右侧髂静脉造影VCFVCF植入步骤植入步骤 二二 下腔静脉造影下腔静脉造影 寻找右肾静脉寻找右肾静脉 开口开口VCFVCF植入步骤植入步骤 三三 右肾静脉造影右肾静脉造影VCFVCF植入步骤四植入步骤四右肾静脉开口右肾静脉开口 下方约下方约 1.51.5cmcm处置处置 入下腔静脉入下腔静脉 滤器滤器VCFVCF植入步骤五植入步骤五 释放下腔静脉释放下腔静脉 滤器滤器各种各种VCFVCF的参数的参数VCFVCF输送鞘输送
11、鞘 管直径管直径最大腔静最大腔静 脉直径脉直径 mmmm滤过滤过 装置装置Tiatan-GreenfildTiatan-Greenfild1212F F2828单伞单伞Simon-NitinolSimon-Nitinol9 9F F2828双伞双伞LGMLGM9 9F F3535单伞单伞TrapEaseTrapEase6 6F F3030双伞双伞VCFVCF植入途径选择植入途径选择 滤器置入前应选择合适置入途径。滤器置入前应选择合适置入途径。 如患者为单侧如患者为单侧DVTDVT，选择健侧；选择健侧； 两下肢均有病变，选择股静脉穿刺以上股髂两下肢均有病变，选择股静脉穿刺以上股髂 静脉未受累侧；
12、静脉未受累侧； 两侧股髂静脉均受累，选择右侧颈内静脉。两侧股髂静脉均受累，选择右侧颈内静脉。术前造影目的术前造影目的 滤器置入前需行下腔静脉及穿刺侧股髂静脉滤器置入前需行下腔静脉及穿刺侧股髂静脉 造影，以明确造影，以明确 (1)(1)导管走行段静脉、下腔静脉内有否血栓导管走行段静脉、下腔静脉内有否血栓 及其他异常；及其他异常； (2)(2)确认双肾静脉开口及髂静脉分叉位置。确认双肾静脉开口及髂静脉分叉位置。 这样才能避免操作引起血栓脱落导致肺栓塞这样才能避免操作引起血栓脱落导致肺栓塞 ，避免滤器放置过高阻塞肾静脉或放置过低，避免滤器放置过高阻塞肾静脉或放置过低 进入髂静脉。以达到安全输送，准确
13、释放滤进入髂静脉。以达到安全输送，准确释放滤 器。器。VCFVCF植入关键植入关键 下腔静脉滤器置入，技术操作并不复杂。下腔静脉滤器置入，技术操作并不复杂。 关键是术前应对关键是术前应对PEPE及及DVTDVT做出明确诊断，选做出明确诊断，选 择正确的滤器置入途径，术后进行合理处置择正确的滤器置入途径，术后进行合理处置VCFVCF可能的并发症与对策可能的并发症与对策 术后发生术后发生PEPE选择双伞型选择双伞型VCFVCF；直径选择恰当；直径选择恰当； 近心端平于肾静脉开口下；严格抗凝近心端平于肾静脉开口下；严格抗凝 VCFVCF脱落脱落术前和术中测量下腔静脉直径，避免使术前和术中测量下腔静脉
14、直径，避免使 用过大的用过大的VCFVCF VCFVCF移位移位使用两侧带钩的滤器如使用两侧带钩的滤器如TrapEaseTrapEase 下腔静脉穿孔下腔静脉穿孔选择直形支柱固定则为选择直形支柱固定则为0%0% 放置部位或静脉通路血栓形成放置部位或静脉通路血栓形成细小的输送鞘细小的输送鞘 管、严格抗凝、提高手术侧肢体管、严格抗凝、提高手术侧肢体VCFVCF预防预防PEPE发生的关键发生的关键 了解不同类型的了解不同类型的VCFVCF的血栓拦截能力和特点的血栓拦截能力和特点 ，为不同的患者选择适当的，为不同的患者选择适当的VCFVCF； 术前必要的影像学检查了解下腔静脉和术前必要的影像学检查了解下腔静脉和VCFVCF 放置通路的情况放置通路的情况； 术中必要的下腔静脉造影和操作要点的实施术中必要的下腔静脉造影和操作要点的实施 术后严格的抗凝治疗术后严格的抗凝治疗Thank You
