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1、血小板减少症，ACS抗栓治疗中不应忽视的问题 解放军总医院心内科 陈韵岱 教授急性冠脉综合征无ST段抬高 ST段抬高无ST段抬高的心梗不稳定心绞痛 急性心梗非Q波心梗 Q波心梗（非透壁心梗） （透壁性心梗）4. 斑块破裂,内容物胆固醇,炎症(hs-CRP)(他汀类)3. 血小板粘附/活化/聚集(阿斯匹林,氯吡格雷,GPIIb/IIIa抑制剂)2. 激活凝血过程(肝素/低分子肝素)1.血栓形成、心肌缺血/坏死后(-受体阻滞剂，硝酸盐等)血小板GP IIb/IIIa受体 纤维蛋白原 凝血酶纤维蛋白 凝结急性冠脉综合征的病理生理过程及药物干预血小板在ACS中的作用纤维蛋白原激活的Gpllb/llla
2、血小板脂核胶原 Gpla/lla 粘附von Willebrandvon Willebrand 因子/Gplb粘附凝血酶ADP5羟色胺血栓素A21324血小板4因子CD 40配体 thrombospondin 组织生长因子XIIaXIaIXa内源性通路Xa外源性通路VIIa凝血酶 (IIa)凝血酶-纤维蛋白aPTTPT肝素 / LMWH (AT-III 依赖)Hirudin/Hirulog (直接抗凝)凝血级连反应A ACSCS的的血栓形成血栓形成红细胞纤维蛋白斑块破裂血小板ACS的抗栓治疗u抗凝治疗普通肝素、低分子肝素u 抗血小板治疗阿司匹林、氯吡格雷、IIb/IIIa双联抗血小板治疗是AC
3、S 药物治疗的基础试验 人群 n 时间 RRCURE NSTE-ACS 12562 3-12m 0.80(0.72-0.9)CLARITY STEMI 3491 30d 0.8(0.65-0.97)COMMIT Acute MI 45852 4w 0.91(0.86-0.97)10. 5利于双重 抗血小板利于单一 抗血小板ACS 抗血小板治疗疗的指南适应应人群指南推荐内容NSTE-ACSACC/AHA无论论是否行PCI，都应应尽早在阿司匹林 的 基础础上加用氯氯吡格雷300mg，随后 给给以每天75mg，至少1个月，最好维维 持12个月ESCACCP 8ST段抬高心梗ACC/AHA 无论论是否
4、接受再灌注治疗疗，都应应加用 氯氯吡格雷75mg/日，至少14天，最好1 年；ESCACC/AHA、ESC指南推荐抗凝治疗药物u 依诺肝素u 普通肝素u 磺达肝癸钠u 比伐卢定指南对ACS抗凝治疗推荐 ACC/AHA指南抗凝治疗推荐 ESC指南抗凝治疗推荐所有NSTE-ACS患者 均应接受抗凝治疗（I-A）抗凝药物选择：UFH 、LMWH、磺达肝癸钠和 比伐卢定，药物选择视初 始治疗而定（I-B）抗血小板药物的主要副作用u 胃肠道反应u 过敏反应u 出血脑出血， 胃肠道出血，皮肤粘膜出血， 瘀斑u 粒细胞减少u 血小板减少症肝素的主要副作用u出血脑出血， 胃肠道出血，皮肤粘膜出血， 瘀斑u 血
5、小板减少症出血是出血是ACSACS抗栓治疗关注的焦点问题：抗栓治疗关注的焦点问题： 大出血与院内死亡风险增加有关大出血与院内死亡风险增加有关24,045 ACS 患者参加GRACE注册*After adjustment for comorbidities, clinical presentation, and hospital therapies *p0.001 for differences in unadjusted death ratesOR (95% CI) 1.64 (1.18 to 2.28)*0所有ACSUANSTEMI STEMI10203040* *5.118.63.016.
6、15.315.37.022.8院内死亡率 (%)院内大出血YesNoUA/NSTEMIUA/NSTEMI患者出血与患者出血与6 6个月死亡率增加相关个月死亡率增加相关Rao et al. Am J Cardiol 2005;96:1200-1206N=26,452 ACS患者来自GUSTO IIb, PURSUIT 和PARAGON A119:2454-2462) ACS血小板减少症的发生率研究标标准发发生率（）TMIB（肝素及低分子 肝素） 100 109/L 或血小板计计数降低 50%2.4OASIS-2（肝素或比伐卢卢 定） 100 109/L1PURSUIT（IIb/IIIa）100
7、109/L 或血小板计计数降低50%7CRUSADE（肝素及抗血 小板药药物） 150109/L 或较较基础值础值 下降50%13GRACE（肝素、 IIb/IIIa 、抗血小板药药物） 100 109/L 或血小板计计数降低 50%1.6不同研究的定义差异导致发生率的差异CRUSADE 注册研究 u 2004.62006.12u 36,182 例 NST-ACS 患者u 379 家美国中心u 入院时血小板150109/L 被排除研究u 血小板降低定义为入院14天内血小板计数 150109/L或较入院基础值下降50%Circulation. 2009;119:2454-2462 CRUSADE
8、 注册研究结果u 血小板减少症发生率：13% (4697 /36182 ) u 血小板计数在(100149)109/L为11.8%u 血小板计数100109/L为1.2%u 院内死亡和出血危险与血小板减少的严重程度直接相关123（100149）109/LO.R.ACS住院死亡与血小板减少OR (95 CI)2.01 (1.69-2.38)1.39 (0.33-1.46)2.58 (2.23-2.98)PLT每减少10PLT150109/L或下降50%Circulation. 2009;119:2454-2462 135（100149）109/LO.R.ACS出血与血小板减少OR (95 CI)
9、3.76 (3.43-4.12)1.89 (1.83-1.95)4.32 (3.97-4.70)PLT每减少10PLT150109/L或下降50%Circulation. 2009;119:2454-2462 血小板减少程度与出血10.1%23.9%53.3%Circulation. 2009;119:2454-2462 血小板减少程度与平均住院天数4天5天7天Circulation. 2009;119:2454-2462 GRACE 研究u 全球多国家、多中心u 2000.62007.9u 52,647 例ACS患者u 血小板减少的定义： 100 109/L或血小板计数降低 50%Am J
10、Cardiol. 2009;103(2):175-80 血小板减少的分类u IIb/IIIa 诱导的血小板减少u 肝素诱导的的血小板减少u 其他原因的血小板减少u 无血小板减少Am J Cardiol. 2009;103(2):175-80 研究结果血小板减少症的总体发生率：1.6% u IIb/IIIa 诱导的血小板减少：0.6 (324/ 52647)u 肝素诱导的的血小板减少: 0.3% (152/52647)u 其他原因的血小板减少： 0.7% (368/52647)Am J Cardiol. 2009;103(2):175-80 125肝素诱导O.R.住院死亡与血小板减少OR (95
11、 CI)1.94 (1.07-3.53)3.45 (2.35-5.05)2.83 (1.97-4.06)IIb/IIIa诱导其他原因Am J Cardiol. 2009;103(2):175-80 Adverse Prognostic Significance of Thrombocytopenia in Acute Coronary Syndrome: Can Anything Be Done About It?Circulation, 2009; 119(18): 2420 - 2422 “We know that thrombocytopenia is bad, but we do not think we can do anything about it” 如何防治血小板减少症 u 密切观察血小板计数 u 及时调整治疗方案u 肝素诱导的血小板减少症：立即停用肝素；直接凝血酶抑制剂替代治疗；抗免疫治疗（激素）小结u ACS患者的血小板减少症应予以关注u 提高对高危人群的警惕性u 血小板计数检测有利于及时发现血小板减少症u 酌情选择适当的抗凝抗血小板治疗 谢 谢！
