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1、病例分析五参考答案患者男，33岁，因右肋疼、乏力6年，呕血、便血、昏迷15h急诊入院。患者于6年前工作后感到十分疲乏无力，休息后疲劳不能解除。夜间发热、出汗。不思饮食，肝区疼痛。约一月后，发现面色及眼球黄染，门诊发现肝大，肝功不正常。诊断“肝炎”，在本单位治疗一年。黄染渐退，疲乏无力基本消失，食欲好转。但身体情况较前差，只做些轻工作。两年前因工作劳累，疲乏渐渐加重，右肋区经常疼痛，食欲不振，食量减少为每天5-8两。时有头昏，不愿活动，不能支持工作而休息。半年前上述症状加重，身体日渐消瘦。2个月前断续少量呕血、解黑便。入院前一天晚8时，同事发现患者勉强呈站立状，衣服扒乱，裤子坠地，意识欠清楚。地
2、面有一摊黑红色大便，烦燥不安，晚12时送到医院时已昏迷。在门诊又多次呕吐咖啡色血液，解暗红色血便，给以止血、输液输血800ml等抢救后收入病房。查体：体温 36.6，P 145次/min，BP 12.0/7.5kPa（90/56mmHg），R 34次/min。有鼾声，深度昏迷。面色晦暗，手背、颈部有多数蜘蛛痣，巩膜黄，瞳孔稍散大，角膜反射消失。有特殊肝臭味。双肺可闻粗湿罗音。心脏（一），腹部饱满，肝脾肋下未触及。腹部叩诊脐以上稍鼓，无明显移动性浊音。腹壁反射、提睾反射消失。四肢肌肉松驰，膝反射减弱，巴宾斯基征阳性。血常规：血色素96g/L，血小板47109/L（正常100109/L），WBC2
3、0.6109/L，中性92%，单核2%，淋巴6%。尿蛋白（），RBC少许，透明管型和颗粒管型(),大便潜血强阳性。 实验室检查：总胆红素15mg/L（正常值1-10mg/L）,A/G=1.8/3（正常值1.5-2.5/1）,血氨140.3mol/L（正常值59mol/L），凝血酶原时间23s（正常值15s），BUN 44mg/dL(正常值：9-20 mg/dL)。问题 1.该患者为什么会出现行为异常？2.患者出现行为异常的诱因是什么？3患者的肾脏功能为何出现了异常？参考答案1. 患者出现行为异常的主要原因是发生了肝性脑病。患者既往有肝炎病史多年，体检和实验室检查均显示肝功能发生了显著的异常，证
4、实已出现了肝功能衰竭。由于肝功能下降，解毒能力降低，因此不能充分的将肠道产生的毒性物质清除，毒性物质入血增多；门脉高压导致侧枝循环产生，毒性物质不经过肝脏直接进入体循环，对中枢神经系统产生抑制作用，出现肝性脑病的症状。患者在发病前曾出现消化道出血，肠道血液中的蛋白质会在细菌的作用下分解产生氨，氨可以干扰脑细胞能量代谢，影响脑内神经递质变化，从而导致肝性脑病的发生。2. 患者出现行为异常的诱因是体内氮的负荷增加。由于患者有消化道的出血，导致外源性氮负荷增加，同时存在的肝肾综合征也可以使内源性氮负荷增加，进而使体内氨的含量增加，诱发肝性脑病。3. 患者发生了肝肾综合征，与以下几个因素有关：肾素-血管紧张素系统激活：患者有消化道出血，循环血容量下降导致肾血流减少，肾素释放增加，同时肝功能的降低使肾素的灭活减少。该系统的激活可导致肾血管收缩，尿量减少。交感-肾上腺髓质系统兴奋：循环血量减少还可以使交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺释放增多，肾血管收缩，肾血流减少，肾小球滤过率下降，尿量减少。内毒素血症：肝功能下降使肝脏灭活能力降低，体内毒素水平升高，通过促进白三烯和血栓素A2等细胞因子的增多而促进肾血管收缩。
