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1、血管性认知功能障碍治疗现状 （ vascular cognitive impairment, VCI ）背景根据流行病学研究资料推算，我国可能 有800万的脑血管病患者和1600万以上 的认知功能损害的患者。随着老龄化的 不断发展，与老龄化密切相关的血管性 认知功能损害的患者也不断的增加，给 患者、家庭和社会带来严重的负担。一、血管性认知功能障碍概念p指由脑血管病危险因素(如高血压、糖尿病和高血脂等)、显性(如急性脑梗死和脑出血等)或非显性脑血管病(如白质疏松和慢性脑缺血)引起的从轻度认知功能障碍到痴呆的一大类综合征。n在临床工作中，我们主要是对显性脑血管病导 致的血管性痴呆比较重视，而对于显
2、性或非显 性的脑血管病及血管性危险因素导致的认知功 能障碍却重视不够。而这部分病人（VCIND） 却是我们防治的重点。VCI的意义nVCIND是血管性痴呆的早期阶段，是一种可以 预防、可延缓的认知功能损害进程，甚至可以 逆转的综合征。n因此，在VCI发展到血管性痴呆之前，做到早 期预防、早期诊断、早期治疗，阻止病情进展 ，这无疑对预防和控制血管性痴呆的发生和发 展有重要的现实意义。实际上VCIND的发病率远远高于VD,VD的发病率仅仅是冰山的一角。VDVCINDStroke. 2007;38:1396-1403v认知功能损害可能是脑血管病出现最早、最普遍、最敏感的临床表现v认知功能损害是决定卒
3、中后3年是否入院的最重要因素，是比年龄和躯体损害更强有力的预测因子Stroke. 2008;39:739Jos G. Merino, MD, MPhil v在今后卒中治疗的临床试验中关注认知功能并把它作为重要的预后指标。把认知功能的地位提升至一个前所未有 的高度，开创了全新的卒中治疗理念 非躯体功能康复躯体功能康复卒中后：非躯体 VS 躯体康复功认知能损害 抑郁肢体残疾认知功能障碍的危险因素人口学因素年龄、性别、家族史等生活习惯吸烟、不合理饮食、缺乏锻炼及社会退缩等遗传学因素载脂蛋白E 4、淀粉样肽前体及 Notch3基因等个人史教育水平低下、头部创伤、精神疾病等血管性危险因素动脉粥样硬化脑卒
4、中高血压冠心病血脂异常糖尿病可干预因素不可干预因素VCI的诊断中华神经科杂志2011，44（2）：142-147VCI的程度诊断中华神经科杂志2011，44（2）：142-147病因诊断标准诊断标准：VCI的分类诊断标准诊断标准：VCI的分类诊断标准中华神经科杂志2011，44（2）：142-147诊断标准：VCI的分类诊断标准中华神经科杂志2011，44（2）：142-147诊断标准：VCI的分类诊断标准中华神经科杂志2011，44（2）：142-147血管性认知功能障碍治疗现状n一级预防n二级预防n药物治疗n非药物治疗发达国家心脑血管疾病发病率、 死亡率在下降中国的心脑血管疾病发病在上升2
5、010-10-WHO什么原因？时间分布 l 西方发达国家自20世纪70年代初脑卒中发病率 就已呈下降的趋势。l 多数发展中国家、东欧和前苏联，脑卒中死亡 率不仅没有下降反而持续上升。l 中国的脑卒中死亡率在20世纪80和90年代呈明 显上升趋势，近10多年有升有降相对稳定。预防n西方发达国家一级预防及二级预防做得好。而 我们国家随着生活水平的提高，人口老龄化的 发展，心脑血管疾病的风险因素增加了，但是 心脑血管疾病一二级预防却不能跟上，因此发 病率就升高了。n从这个图表我们得到一个启示：我们必须重视 VCI的一级和二级预防，只有一级、二级预防 做好了，VCI的发病率才会下降。预防p一级预防通过
6、控制脑血管病的危险因素，减少脑血管 病的发生，是VCI一级预防的根本途径指南推荐：降压治疗和对中年高胆固醇血症进行 降脂治疗能改善认知功能或防止认知功能下降 ，应尽早干预以预防VCI的发生。血糖管理对 于VCI的预防可能有益，但需要进一步的大规模临床试验证实。p二级预防对于已经出现卒中或VCI的患者，进行血管 危险因素的干预以防止再次出现卒中，从而预 防VCI的发生或减缓VCI的进展n缺血性脑卒中是VCI的重要危险因素，2016年 7月中国缺血性脑卒中风险评估量表专家共识 就提出，早期预防是减少脑卒中疾病负担的最 佳途径。风险评估是识别脑卒中发生、复发的 高危人群，明确预防重点的有效工具，对脑
7、卒 中一、二级预防具有重要的意义。缺血性脑卒中一级预防风险的评估推荐量 表n改良的弗明汉卒中量表n汇集队列方程n卒中风险计算器n心房颤动患者缺血性卒中发生风险与抗凝风险 评估量表 CHADS2 HAS-BLED通过这些量表来确定需抗血小板聚集或抗凝治疗 ，以减少卒中的发生。缺血性脑卒中二级预防风险的评估推荐量表n推荐ABCD评分系统对TIA患者进行卒中风险评 估n推荐Essen量表和SPI-2量表评估缺血性卒中患 者长期复发风险麦角碱类 临床常用药物（暂无充分循证医学支持） 银杏叶制剂都可喜中药治疗认知功能损害的药物兴奋性氨基酸拮抗剂 具有循证医学证据 胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐 卡巴拉汀 加兰他
8、敏 美金刚 尼莫地平 非典型的抗精神病药物 n指南推荐：n胆碱酯酶抑制剂和美金刚对于轻中度VD的患 者认知功能有轻度的改善作用，可用于VD的 治疗，但对VCIND的治疗作用有待大规模的临 床试验证实。n治疗精神行为症状应首选非药物治疗，使用非 典型抗精神病药物时应充分考虑患者的临床获 益和潜在风险。探索认知功能障碍的非药物治疗为什么要探索非药物治疗？n导致认知功能损害原因众多，除少数疾病能进 行病因治疗外，大多数治疗方法属于修饰性治 疗n痴呆中晚期的患者精神行为症状异常突出，使 用抗精神病类药物可加速智力的损害，增加脑 血管病及死亡的风险n改善认知功能障碍的药物较昂贵，很多患者无 能力负担长期
9、的药费，并且部分病人不能耐受 药物治疗，药物治疗不能延缓病程非药物治疗能解决什么问题？n保存基本能力n延缓病情进展n协助控制精神与行为症状非药物治疗的方法l 现实定向治疗l 回忆治疗l 音乐治疗l 环境治疗l 运动治疗l 行为心理治疗l 支持性心理治疗现实定向治疗n痴呆患者经常出现定向力障碍，而现实定向治 疗就是要帮助患者减轻对所处的时间、地点和 人物定向障碍的一种方法。nMeta分析显示，现实定向组与随机对照组比较 ，记忆力、定向力明显改善。Carrion C.Dement Geriatr Cogn Disord 2013音乐疗法n让患者倾听音乐或从事音乐活动，如唱熟悉的 歌、听简单的音乐。
10、n音乐可直接作用于大脑皮层，使兴奋和抑制趋 于平衡，使心理防御机制得到改善。n 有作者对过去15年的音乐疗法进行meta分析 ，结果提示：音乐疗法对老年痴呆患者的破坏 性行为有中等大小的影响，对焦虑和抑郁情绪 有明确的调节作用。Change YS.J Clin NURE.2015回忆疗法n通过用患者过去的照片、音乐、电影资料或其 他主题完成。n回忆疗法的目的是增进相互作用的范围，甚至 建立一种新的关系，传递积极的情感（乐趣） ，并促进患者的自我意识。McClam TD.Harv Rev Psychiatry 2015行为疗法n行为疗法是指把心理治疗知识应用到实验心理 学的整个范围内。目的是通过
11、自发反应和经典 的条件反射方法，模范学习能建立良好的操作 行为和情感状态。大多数治疗方法是用自发反 应方法，通过改变目前行为的情景，或通过积 极的或消极的（惩罚、撤销）方法来影响患者 的行为。治疗目的是恢复已丧失的技能，减少 干扰行为，减轻伴随的精神症状。支持性心理治疗n主要是利用如建议、劝告和鼓励等方法来对患 者进行治疗。治疗的目标是维护或提升患者的 自尊感，尽可能减少症状的反复，以最大限度 提升患者的适应能力。Rovner BW.Contemp Clin Triats.2013环境疗法p通过对患者的物质环境和社会环境的改变， 以减轻症状，提高生存能力。主要是通过：1、减少环境因素对患者的刺
12、激2、协助患者保留残留功能，增加生活便利性光疗n目前认为老年痴呆与下丘脑视交叉上核的生理 节律起博器有关 ，明显受到环境光照及褪黑素 的影响 。同时，认知功能障碍患者常表现为晚 夜间症状明显加重。研究表明，日光浴或在光 线不充足的情况下 ，如居室环境阴暗 ，阴雨 天等使用日光灯可以代替日光使患者的认知缺 陷及睡眠有明显的改善。行为心理治疗n通过归纳总结诱发患者精神行为异常的诱发原 因，避免诱发原因的刺激以达到降低发生频率 ，减轻严重程度为目的。运动疗法n是指以运动学、生物学和身高、神经发育学为 基本原理，采用主动和（或）被动的运动，通 过改善、代偿和替代的途径，来纠正躯体、生 理、心理和精神功
13、能障碍、提高健康水平的一 类康复治疗技术。n理论依据：中枢神经系统的可塑性和功能重组 。练习越多，功能重组越有效，练习越少，可 能产生继发性神经萎缩或形成不正常的神经突 触。运动疗法n运动疗法可以运用于痴呆的各个阶段，以维持 和改善运动功能，对轻中度认知功能障碍的患 者，治疗目标是保持患者的平衡性、移动性和 力量性。n研究显示轻度痴呆患者通过运动性治疗方法， 可使社会行为得到改善。严重痴呆的攻击行为 可通过有规律的行走而降低发生率。体育锻炼中跳舞最有益于预防痴呆跳舞和痴呆修正后HR 0.24 (0.06-0.99)Verghese J，N Engl J Med, 2003,348:2508每日看电视(精神活动)并不益于预防痴呆（修正年龄、性别、教育和收入）The relationships between television viewing in midlife and the development of Alzheimers disease in a case-control study. Brain and Cognition 58 (2005) 157165谢谢
