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1、全国基层医疗机构 抗菌药物合理应用培训项目细菌性传染病的抗菌治疗张永信 华山医院传染病科 抗生素研究所Infectious Diseases传染病 感染性疾病病毒 支原体 衣原体 立克次体 细菌螺旋体 真 菌 原 虫 蠕虫 传染病防治重要性l 肝炎、结核等病人数居世界前位l 某些已控制的传染病（血吸虫病、性病等 ） 死灰复燃l 新发传染病艾滋病、SARS、禽流感等严 重威胁人群生命和社会安全法定传染病甲类鼠疫、霍乱乙类传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、病毒性 肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、AIDS 、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、 流脑、猩红热、流行性出血热、狂
2、犬病、钩体病、布 鲁菌病、炭疽 、肺结核、血吸虫病、乙脑、破伤风 、疟疾、登革热丙类流腮、丝虫病、包虫病、麻风病、斑疹伤寒、流感、 风疹、感染性腹泻病、黑热病、急性出血性结膜炎病原诊断是有效治疗的关键 病史与发热及感染定位、定性相关的为重点 体检 实验室、辅助检查 流行病学资料：极其重要 病原检查（病原学、免疫学、病原基因）传染病的基本特征l有病原体 流行性、地方性、季节性l有传染性 免疫性1.发热共同最突出表现短期2W 某些细菌、寄生虫病 伤寒、结核病、急性血吸虫病长期低热 某些细菌感染、病毒感染 结核、病毒性肝炎、慢性尿感、 4W 布鲁菌病、CMV热型弛张热 39 日间波动 3-4， 败血
3、症、脓毒血症、肝热退不尽 脓肿、严重结核、风湿热 稽留热 40上下 日间波动1 大叶肺炎、伤寒、斑疹伤寒 间隙热 高热间歇出现 日间波动在 疟疾、肾盂肾炎、淋巴高热与正常间 瘤、布鲁菌病、回归热 波状热 逐渐上升、 布鲁菌病逐渐下降至低热常温 不规则热 无规律、热高低不等 流感、肺结核、癌性热 消耗热 39-40 日间波动4-5， 严重毒血症、险恶 2.皮疹 粘膜疹风疹 发热第1天 面颈 躯干、四肢、斑丘疹 水痘 第1天 向心性、斑 丘 疱 痂 猩红热 第2天 颈 胸 全身、猩红色针尖皮疹、划痕症、帕氏线、苍白圈 天花 第3天 离心性、面、颈、上 下 麻疹 第4天 耳后 面、颈 躯干、四肢 前
4、驱期、颊粘膜Kopliks斑 斑疹伤寒 第5天 躯干，上肢鲜红斑血疹 暗红、出血性，面部、下肢无疹 伤寒 第6-7天 玫瑰疹 胸腹、背、四肢 猩红热样皮疹 帕氏线（Pastia lines）l杨梅舌l口周苍白3.毒血症致病原的代谢产物 内毒素 入血头痛、酸痛、谵妄、脑膜刺激症、肠胀气、中毒性心肌炎、休克革兰阳性菌感染的临床表现外毒素（蛋白质、多肽） *发热、高热及其毒性表现（面红、皮 肤发烫 ，心率加快，脉洪、兴奋等 ） *血象：WBC增高，中性 *特殊性表现外毒素的特殊表现白喉毒素 心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹 破伤风毒素 肌痉挛搐、抽、角弓反张 肉毒毒素 肌肉麻痹 肠毒素（葡） 呕吐、腹
5、泻 红疹毒素（链）红斑 炭疽毒素 损伤内皮细胞、出血、渗出皮肤坏死、休克、DIC 金葡表皮溶解毒素 大疱型天疱疮 角弓反张4.致病原4.1.正确收集临床标本规定用药前收标本，提高阳性率及时正确收标本，避免正常菌群污染特殊培养，特殊试验涂片染色密切与微生物实验室联系 血培养畏寒、寒颤时，或高热前 选择不同部位的静脉 间隔抽血2-3次 抽血量足 成人10ml以上 床边直接接种 培养基加中和血液杀菌因子物质和抗 菌药裂介、拮抗剂 或直接选用商售的血培养瓶 必要时抽骨髓培养 血培养1-2天 后发现培养液混浊，可先涂片染色直接涂片痰涂片见抗酸染色阳性杆菌 脑脊液或瘀斑刺破液涂片 脑脊液加墨汁混合后镜检
6、白喉患者咽部假膜涂片 免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检 4.2.依据临床特点判断绿色脓液带荧光 绿脓杆菌织坏死明显恶臭 厌氧菌迁移性脓肿 金葡菌、消化链球菌、类杆菌剧烈腹泻，镜检 产肠毒素细菌致脓细胞、白细胞少 非入侵性肠炎明确致病原尿道口、龟头红肿，尿道口黄白色 脓性分泌物流出摘自l 喉白喉寻找规律中段尿镜检 细菌2/油镜 10 CFU/ml 粪检Wbc大量 侵袭性肠炎 粪检Wbc少 非侵袭性或产毒素细菌 粪检G+杆菌 艰难梭菌 脓液涂片 多形G-杆 类杆菌 脓液涂片 G+球 葡、链 脓液涂片 G+杆 + 硫磺颗粒 放线菌5传染病的病原治疗治疗目标明确大多治疗疗效确切抗病毒药、抗菌药、
7、抗真菌药、抗寄生虫药传染病的抗菌治疗特异性病原治疗抗菌药、抗病毒药、抗真菌药、抗寄生虫药一般对症治疗水、电解质、酸碱平衡，心衰、出血止血、肝肾功能衰竭纠正传染病抗菌治疗事项选药针对病原 剂量、疗程参照规范 注意不良反应、治疗反应等 注重传报与相关人群防治传染病病原的抗菌治疗疾病致病原首选 疗程 （天）其他注意白喉白喉棒状 杆菌青710大环内酯 克林1.同时给白喉 抗毒素 2,用抗毒素前 作皮试 百日 咳百日咳博 德特菌红或 复方 磺胺710阿莫西林 、阿莫/克 拉维酸痉咳后不必用 抗菌药猩红 热A组溶血链 球菌（C、 G组极少）青10一、二代 头孢、大 环丙酯传染病病原的抗菌治疗疾病致病原首选
8、疗程 (天)其他注意鼠疫鼠疫耶 尔森菌庆大或链710 多西, 环 丙等 ,磺 胺 ,三代 头孢 淋巴结 切忌挤 压 炭疽炭疽芽 胞杆菌皮肤:青霉素 环丙 吸入:环丙,多西克林 利1060多西,阿 莫 青皮损处 忌挤压 或切开传染病病原的抗菌治疗疾病致病原首选疗程( 天)其他注意破伤 风破伤风梭 菌抗毒素 青霉素10 多西环素 甲硝唑清创 用血清前皮试 抗菌药均静脉 给药气性 坏疽产气荚膜 杆菌青克 林多西环素 氯、红 头孢曲松合并需氧菌感 染时联合相应 抗菌药，彻底 清创传染病病原的抗菌治疗疾病致病原首选 疗程(天)其他注意伤寒、副伤寒沙门菌感染沙门菌 属氟喹诺酮类1014带菌者: 6W头孢曲
9、松头孢 噻肟 阿莫、氨苄西 林、SMZ-TMP 氯儿童、孕妇 哺乳妇不宜 选用喹诺酮 类并发症治疗 布鲁菌病布鲁菌 属多西环素 庆大（或链 ）6W 2-3W多西利福6W SMZ-TMP 6W 庆大2W并发症治疗 传染病病原的抗菌治疗疾病致病原首 选疗程( 天)其他注意钩体病钩端螺旋 体青5-7阿莫、多西、 庆大、红、氯赫氏反 应回归热梅毒 回归热疏 螺旋体 苍白密螺 旋体 青普 青 5-1015 多西、氯、红 头孢曲松 苄星青红,多西环素 赫氏反 应 赫氏反 应莱姆病的病原治疗莱姆病 伯氏螺旋体疾病状况宜选药可选药备注游走性红斑多西环素阿莫，头孢呋新酯、红疗程10-20，红霉素治 疗复发率高心
10、肌炎头孢曲松， 头孢噻肟、 青多西、阿莫疗程3-4W面神经麻痹多西、阿莫头孢曲松 脑膜脑炎头孢曲松头孢噻肟、青疗程3-4W关节炎多西、阿莫头孢曲松、青疗程3-4W 孕妇阿莫青过敏者选用大环内酯 类立克次体病的原治疗疾病病原体首选可选药备注流行性斑疹伤寒普氏立克次体多西四、氯疗程7天地方性斑疹伤寒莫氏立克次体多西四、氯疗程7天恙虫病恙虫病东方体多西四、氯 环丙疗程7天Q热贝纳可克斯体多西四、氯疗程7天急性感染性腹泻的病原治疗疾病病原宜选药可选药备注病毒性腹 泻轮状病毒 诺瓦克样病毒 肠型腺病毒对症治疗菌痢志贺菌属氟喹诺酮 类SMZ-TMP 阿莫、呋喃 唑酮、磷 一、二代头孢疗程5-7天 中毒性菌
11、痢:积极有效 的对症支持治疗紧迫, 抗菌天710天霍乱霍乱弧菌 EITor霍乱 弧菌氟喹诺酮 类SMZ-TMP 多西，氨苄西 林纠正水、电解质紊乱 为首要措施 抗菌疗程3天急性感染性腹泻的病原治疗疾病病原宜选 药可选药备注沙门菌属 胃肠炎沙门菌属氟喹 诺酮SMZ-TMP 氨苄西林 磷轻症对症治疗 疗程3-7天大肠埃希 菌肠炎大肠埃希 菌氟喹 诺酮 磷轻症对症治疗 疗程3-7天葡萄球菌 食物中毒产肠毒素 金葡菌对症治疗急性感染性腹泻的病原治疗疾病病原宜选药可选药备注旅游者腹泻产肠毒素大肠杆菌 、志贺菌属、沙门 菌属、弯曲杆菌等氟喹诺酮 类轻症对症治疗 疗程3-7天副溶血弧菌 食物中毒副溶血性弧菌
12、多西环素SMZ-TMP 氟喹诺酮类轻症对症治疗 疗程3-7天空肠弯曲菌 肠炎空肠弯曲菌氟喹诺酮 类大环内酯类轻症对症治疗重 症及发病4天内 用抗菌药急性感染性腹泻的病原治疗疾病病原宜选药可选药备注抗生素相关性 肠炎及假膜炎 肠炎艰难梭菌（ 重症）甲硝唑口服万古 去甲万古轻症停用抗菌药 10-14天耶尔森菌小肠 结肠炎耶尔森菌氟喹诺酮 类 SMZ-TMP氨基糖苷 类对症治疗 合并菌血症时才 用抗菌药 阿米巴肠病溶组织阿米 巴甲硝唑双碘喹林 巴龙霉素10天隐孢子虫肠炎隐孢子巴龙霉素螺旋霉素兰氏贾第鞭毛 虫肠炎贾第鞭毛虫甲硝唑阿苯达唑 替哨唑7-10天结核感染的治疗基本原则:早期、规则、全程，适量、
13、联合的“十字方针” 1.一线药物 :异烟肼（H）、利福平(甲哌利福霉素， R)、 链霉素 (S)、 吡嗪酰胺( Z)、 乙胺丁醇(E)和氨硫脲（TB1）。其中 HIV/AIDS者避免使用利福平 2.二线药物 :对氨基水杨酸(P)、 丙硫异烟胺(PTH)、 阿米卡星（ AMK）、卷曲霉素(CPM)、利福喷汀( DL473)和利福布汀、克拉 霉素等。国内没有生产的异烟腙、乙硫异烟胺、 环丝氨酸、 特 立齐酮、紫霉素、恩维霉素等 3.氟喹诺酮类: 氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等 ，主要用于：耐药结核，尤其是耐多药结核；不能耐受传统 抗结核药物者 4.复合制剂 FRP、INH、PZA固定剂量复合制剂（卫非特）和RFP、INH固 定剂量复合制剂（卫非宁） 结核病化学治疗用药方法顿服法:疗效提高，而不良反应未增加 强化和巩固两个阶段用药法 :尽快杀死繁殖期菌 群, ，使菌量急剧减少 ,防止或减少耐药菌产生 ; 杀灭残留的少数代谢低下或半静止状态的结核 菌 间歇疗法：使残存的结核菌恢复对药物的敏感性 标准短程化疗 2S（E）HRZ/4H3R3：即强化期2个月，每日使 用H、R、Z和S（或E）；巩固期4个月，每周3次 间
