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1、降脂治疗新趋势从强化降脂走向全面调脂王 显北京军区总医院心内科降低LDL-C是调脂治疗的首要目标降低LDL-C治疗显著降低了不同水平的总胆固醇水平显著降低了心血管危险人群的冠心病发病率和死亡率降低LDL-C不是调脂治疗的唯一目标降低LDL-C仅使非致死性MI和死亡减少30%使用他汀的患者仍可再发冠脉事件全面调脂策略降低LDL-C、TG、LP(a) + 升高HDL-C 调脂治疗首要目标强化降脂降低LDL-C 他汀革命Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators4731例
2、无冠心病史的缺血性脑卒中或TIA的患者首项通过降脂治疗对此类患者进行二级预防的前瞻性随机双盲试验结果:卒中后早期给予阿托伐他汀(80 mg/d)可使患者5年内发生二次卒中的危险降低16%N Engl J Med 2006, 355(6): 549(2006十大医学进展） Vulnerable Plaque “ Active Volcano” Thrombotic effect ACSCalcified Plaque “ Dormant Volcano ” Hemodynamic effect Stable Angina 2 Clinical Presentations of Coronary
3、DiseaseProgression of Coronary AtheromaMost AMI occurs with mildly stenotic plaques Fact or Fiction ?Systemic Biomarkers for Plaque Inflammation他汀他汀* *LDL-C 下降乳糜微粒和 VLDL残余, IDL, LDL-C的下降 恢复内皮功能 维护平滑肌细胞 抗炎作用 减少血栓形成内腔脂质核心巨噬细胞平滑肌细胞ACS患者他汀治疗获益的原理* *关于以上关于以上4 4项项项项作用和作用和 作用机理，作用机理， 他汀之他汀之间间间间 有有显显显显著的差异。
4、著的差异。血脂管理的进程Adapted from Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497; Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMA1993;269:3015-3023; NCEP Expert Panel on Detection, Evaluation, and
5、Treatment of High Blood Cholesterol in Adults Arch Intern Med 1988;148:36-69. 只关注 LDL-C 的下降强烈支持树脂和烟酸他汀和菲诺贝特不作为 一线用药NCEP ATP I 1988 危险评估指导治疗冠心病的LDL-C治疗目标 (2.6 mmol/L)在高脂血症的治疗上, 他 汀为 “主要药物,” 菲诺贝 特为联合治疗NCEP ATP II 1993 降LDL-C作为高危患者的 起始治疗冠心病等危症 LDL-C 降到 2.6 mmol/L降 LDL-C and TG作为治 疗目标NCEP ATP III 2001低-
6、中等剂量的单种药物治疗高剂量他汀, 考虑 联合治疗中- 高剂量的他汀Target100mg/dLNCEP ATP III : LDL-C Goals (2004 Updates)LDL-C level* Therapeutic option in very high-risk patients and in patients with high TG, non-HDL-C20% )ModeratelyHigh Risk 2 riskfactors( 10-yr risk10-20% )ModerateRiskLowerRisk 2 riskfactors( 10-yr risk130mg/dl
7、, 胸动脉斑块 4.0mm, 颈 动脉斑块 2.0mm lMRI观察舒降之40mg在基线和每6个月时患者的斑块变化, 共2年与基线相比与基线相比1818个月个月2424个月个月主动脉损伤主动脉损伤血管壁面积血管壁面积-13%-13%-16%-16%最大血管厚度最大血管厚度-12%-12%-16%-16%颈动脉损伤颈动脉损伤血管壁面积血管壁面积-16%-16%-18%-18%最大血管厚度最大血管厚度-15%-15%-19%-19%主动脉主动脉内腔面积内腔面积+5%+5%+6%+6%颈动脉颈动脉内腔面积内腔面积+ 4%+ 4%+ 5%+ 5%Lipid Lowering by Simvastati
8、n Induces Regression of Human Atherosclerotic Lesions. (Two Years Follow-Up by High-Resolution Noninvasive Magnetic Resonance Imaging) , Roberto Corti, MD. Circulation. 2002; 106: 2884-2887)P50% 和择期进行血管再通术的患者l随访12个月l12个月后, 舒降之组支架外周斑块显著逆转，非支架处中 间斑块显著逆转，主要危险事件显著减少Simvastatin does not inhibit intimal h
9、yperplasia and restenosis but promotes plaque regression in normocholesterolemic patients undergoing coronary stenting: A randomized study with intravascular ultrasound; Am Heart Journal 2005; 149: 520-6舒降之促进冠脉支架术患者的斑块逆转 IVUS随机研究MLA: 最小支架处内腔面积; IHV:内皮增生体积; IH:内皮增生; PSPV: 支架外周斑块体积; PSP:支架外周斑块; NSPV:
10、非支架处斑块体积; NSP: 非支架处斑块Simvastatin does not inhibit intimal hyperplasia and restenosis but promotes plaque regression in normocholesterolemic patients undergoing coronary stenting: A randomized study with intravascular ultrasound; Am Heart Journal 2005; 149: 520-6舒降之促进冠脉支架术患者的斑块逆转 IVUS随机研究l由舒降之治疗导致的斑块
11、逆转不能仅仅通过降脂作用来解释，事实上 本项研究的入选患者血脂水平趋于正常, 通过治疗,他们的总胆固醇和 LDL-C没有极大幅度的降低, 生物多样性的作用是与辛伐他汀分子的 特异性有关l舒降之除了降脂作用, 还有很多生物多样性 如保护内皮功能、抗炎作 用、抑制平滑肌细胞增生等l其它研究证明药物支架对于术前已经存在于支架外周的动脉粥样斑块 没有明显作用Simvastatin does not inhibit intimal hyperplasia and restenosis but promotes plaque regression in normocholesterolemic patie
12、nts undergoing coronary stenting: A randomized study with intravascular ultrasound; Am Heart Journal 2005; 149: 520-6 全面调脂策略降低LDL-C、TG、LP(a) + 升高HDL-CSimvastatin does not inhibit intimal hyperplasia and restenosis but promotes plaque regression in normocholesterolemic patients undergoing coronary st
13、enting: A randomized study with intravascular ultrasound; Am Heart Journal 2005; 149: 520-6HDL抑制动脉粥样硬化斑块进展黏附分子黏附分子单核细胞单核细胞内膜内膜血管腔血管腔内皮细胞内皮细胞LDLLDLLDLLDLMCP-1MCP-1巨噬细胞巨噬细胞细胞因子细胞因子泡沫细胞泡沫细胞HDL HDL 促进胆固醇逆向转运促进胆固醇逆向转运被修饰的被修饰的 LDLLDLHDLHDL抑制抑制LDLLDL 的氧化的氧化HDLHDL抑制黏附因抑制黏附因 子的表达子的表达全面调脂 TG、HDL-C、Lp(a)是心血管疾病
14、重要危险因素 HDL-C每增加1mg/dl，心血管事件降低2%3%，烟酸和贝特类药物均可增加HDL-C，烟酸更显著 部分他汀虽然轻度增高HDL-C，但大剂量他汀并不能使HDL-C进一步增加 早期烟酸作为降脂药副作用大，随着烟酸剂型改进和烟酸衍生物的出现，因具有增加HDL-C和降低TG的作用而日益受到重视Simvastatin does not inhibit intimal hyperplasia and restenosis but promotes plaque regression in normocholesterolemic patients undergoing coronary
15、stenting: A randomized study with intravascular ultrasound; Am Heart Journal 2005; 149: 520-6舒降之40mg:全面强效针对各主要血脂参数在心脏保护研究中的4-6周的随机分组前期，每3位患者中就有1位，其LDL-C下降达48% 或更多1.心脏保护研究小组,柳叶刀 2002; 360:7-22 2.数据资料 默沙东公司提供 3.美国心脏病学杂志 1999;83:1476-1477 4.美国心脏病学杂志 1998;82:311-316LDL-CLDL-C 下降达下降达 -48%-48%* *1 1HDL-CH
16、DL-C 上升达上升达 +13%+13%2,32,3TGTG 下降达下降达 -32%-32%4 4等效剂量n=99+8%+8% +4%+4%当代治疗研究 2001;62(5):408-415舒降之升高HDL-C优于阿托伐他汀研究设计 * 常用剂量研究: 一个为期2-6个月研究, 评估舒降之及阿托伐他汀对于采取严格 低脂饮食治疗但甘油三酯仍未得以良好控制的高胆固醇血症患者(没有服用降脂药物, 总胆固醇250mg/dL)的降甘油三酯作用. 患者被随机分配舒降之20mg/天(n=100)或 阿托伐他汀10mg/天(n=99)治疗6个月. 在基线2个月及6个月时, 分别检测血甘油三酯 , 总胆固醇, LDL-C及HDL-C.1050n=100舒降之 20mg阿托伐他汀10mg全面调脂烟酸降低TC15%30%、LDL-C5%25%、TG20%50%、LP(a) 20%30% ，升高HDL-C15%35%目前是唯一降低L
