《精神分析临床技术》由会员分享，可在线阅读，更多相关《精神分析临床技术（59页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 精神分析的临床技术洪 炜 教授北京大学医学部临床心理学研究中心精神分析（心理动力学）治疗的基本原则n焦点 过去的经验对当前行为（认知、情感、 幻想和行动）的影响n目标 对患者防御机制和移情反应的理解，尤其当它们发生在医患关系中时n技术 治疗联盟、自由联想、防御和移情解释 、连续的访谈n疗程 数月到数年精神分析的设置n设置指医生与病人之间达成的契约，如 费用、疗程（短程、长程）、治疗频率 （经典式、短程式、开放式等）和治疗 方式（坐谈、卧谈），关于设置的讨论 由来已久，讨论的范围包括电话预约、 服饰、坐的姿势和位置、能否在治疗中 吸烟以及能否接受病人的馈赠等。精神分析治疗的方式n1、短程治疗：
2、治疗内容为现实冲突和危机，一般每周一次 ，为坐谈式，不超过25个小时；n2、深层心理学为取向的心理治疗：类似于短程治疗，也涉 及现实冲突，但更多地集中在现实冲突与过去的潜意识关系 的工作上，至100个小时；n3、经典精神分析性心理治疗：主要工作重点为将长期以来 潜意识性的冲突整合到意识中，每周2-3次（可以到4次）， 坐谈或卧谈，一般不超过300个小时（否则由病人自己付费 ）；n4、小组治疗：10-15人，每周一次，通过小组间的动力来表 达攻击、防御实现重塑。精神分析的有关技术 （一）动力学诊断（二）防御与阻抗阻抗与防御的识别、分析（三）治疗关系移情与反移情 （四）梦的分析对来访者的评估n目标
3、 建立“安全的”氛围及合作关系了解病人的问题及治疗可行性n任务 评估有无紧急或严重问题（精神病性、 自杀、器质性疾病等）明确临床诊断（CCMD、ICD、DSM）了解病人的求助动机、冲突、生活史、家庭背景 、当前的基本适应功能等n时程 访谈1-4次n技术 倾听及询问、共情、组织结构化内容（类病历）患者入选标准n患者 神经症水平的障碍心理学头脑能观察情感而不在情感上付诸行动能通过理解来缓解症状n环境 支持性环境n治疗关系 良好的治疗师-患者匹配心理动力学评估原则n倾听和探索发病以及寻求帮助的促发因素n倾听和探索自童年期至今的重要事件和人物n识别过去生活中的重要人物及关系n询问最早期的记忆n探索任何
4、反复出现及新作的梦，了解梦的背景n讨论患者对过去的求助经历及感受n观察患者如何与治疗师建立关系n给予尝试性的解释n探讨患者对问题的理解及对治疗师解释的反应评估的心理动力学视角n内驱力理论 愿望和冲突n自我功能 防御机制、认知模式、自我功能n自体心理学 自恋与自尊调节n客体关系 人际关系的内化记忆n依恋理论 婴儿或照料者依恋动力学诊断n病人的主要冲突是什么？次要冲突 是什么？n病人主要的防御机制是什么（成熟 的、不成熟的、神经症性的）？n病人的人格结构有哪些特征（自我 检验程度、自我控制能力、防御机 制、现实检验等）。心理动力学的倾听n驱力理论 患者的愿望？从发展的角度看这些愿望的水平？n自我心
5、理学 愿望的表达或抑制？对愿望的防御？n自体心理学 患者对自己的评价？他人对自己评价的感受及反应？n客体关系 患者生活经历中的重要人物？患者爱、及“恨”的对象？原因？患者重要人物的“缺失”？患者的行为、感受、思维与重要人物的类同？动力学评估的基本构架n精神状况检查：主诉、现病史、既往史及家族 史n建构重大生活事件的心理发展史n评估创伤和发展缺陷在形成个体心理问题上所 起得作用n医患互动的性质：患者对治疗的承受力；医生 的反移情及承受力n患者的心理学头脑及现实的自我功能n治疗方式的选择、目标、及预后开始阶段A 治疗师的任务n保持医生的关切，建立治疗联盟n节制和自由联想n安全氛围n医生式关心的态度
6、n移情、防御和阻抗的早期体验n处理早期阶段的失望开始阶段B 患者的任务n学习自由联想n体会安全氛围n识别开始阶段的失望n发展对移情、防御和阻抗的理解n学习对早期经历的关注和理解阻抗与防御n阻抗： （RESISTANCE）阻力，病人 内部（潜意识）中对治疗过程的抗 拒力，以防止治疗将痛苦在意识中 重现。n 阻抗是无意识的，系指病人抵制痛 苦的治疗过程的各种力量。n“痛苦的治疗过程”？n防御：是自我的功能，当自我觉察到来 自本我的冲动时，就会以预期的方式体 验到一定的焦虑，就会尝试用一定的策 略去阻止它，这个过程就是防御，或称 为自我的防御（defense of ego）。n防御是自我用来趋赶意识
7、到的冲动、内 驱力、欲望和想法，主要是能引起个体 焦虑和攻击性。n临床常见的防御机制：压抑、否认、反向形成、置换、与攻击 者认同、理智化、情感隔离、退行等n原始防御机制分裂、投射、投射性认同、全能、贬低 、原始理想化（一） 阻抗的表现方式n 对治疗者的问题加以回避；n “麻痹”治疗者；n 将谈话的重点指向治疗者；n 取悦于治疗者；n 迟到或擅自取消约会；n 原地踏步；n 遗忘；n 控制讨论的主题；n 为治疗关系设定先决条件；n 过多地纠缠过去的事情;n 沉默；（二）阻抗产生的原因因治疗关系产生的作用n 移情阻抗是病人对治疗者产生强烈的移情时 而出现的阻抗。如病人的过分依赖 ，总是要得到治疗者的
8、赞赏、表扬 。对治疗者的性幻想等。病人存在对抗治疗或治疗者的动机nA 安于现状，惧怕任何的变化，得到自己不需要改变的认可nB 证实自己的某一决定nC 证明是他人的过错nD 操纵并控制他人nE 证明他并不需要帮助nF 战胜治疗者nG 满足他人的需要因改变给病人带来了痛苦n 开始新举动的难度较大n 进展过快n 难于放弃长期保持的行为方式n 潜意识的冲突以行为和语言的方式表现 出来（acting out），并由此产生愉快 的感觉。如：各种瘾、癖、性变态等因适应不良行为在起作用n 满足心理上的需要n 提供逃避现实的方式继发性获益（secondary gain）n 发泄怒气n 害怕引起良心上的谴责（三）
9、 对阻抗的分析及处理n 对阻抗进行识别和正确判断；n 对不同类型的阻抗进行区分和认识；n 适当放松警惕，消除戒备心理；n 医患双方适时交流各自的感受；n 对阻抗进行分析和解释。 解释阻抗的时机医生已充分识别了阻抗； 病人能够充分体验到阻抗； 阻抗影响了治疗的进展；移 情n病人将过去的情感转移到医 生身上，在对现实进行反映 时总是不可避免地夹杂有过 去的经验和情感。n移情是必然会发生的，医 生无法凭空制造病人的移 情，移情也是不可避免的 。移情的原因n透明解剖图片的叠加n重要客体表象的重构和印证n重复过去的需要n无意识的“强迫性重复”，人格模式特征n治疗师被卷入患者早年的关系模式n分析的氛围有助
10、于移情的呈现移情的表现n正性移情 依赖、顺从、爱恋、 色情等n负性移情 如气愤、憎恨、攻击 、不信任等案例1n从第一次咨询开始，P夸奖我漂亮，对我的专 业背景很满意，认为我能够为她提供专业的支 持和帮助，是一个值得信任的人。随着咨询的 进展，P觉得不仅我是一个很好的咨询老师， 而且有耐心、很理解她，是“一个能够理解她 痛苦的人”。n在咨询中，P表现出一个“好病人”的特点，能 够准确地表达自己的痛苦，对我的反馈会给予 补充和例证，有积极的目光接触，对我表现出 极大的信赖，会肯定我的咨询效果。我对她产 生了怜爱、心疼的反移情，比如她哭泣时的那 种无助让我产生了一种想拥抱她的冲动。n在咨询早期，P把
11、我当做一个“耐心的、 理解人的、有能力的”女咨询老师，这种 移情也满足了P对于一个“好母亲”的需要 ，有助于启动她的心理能量，有助于咨 询关系的进展；n随着咨询的进行，P逐渐表现出对咨询师 的攻击，如对咨询没有达到预期效果不 满、预约后但没有来咨询，导致松散的 咨询节奏。 n移情的作用：通过移情，可以使病 人的潜意识的冲突、痛苦等得以重 现；n移情是医生了解病人潜意识的重要 线索；n移情是医生治疗病人的重要手段。 见：移情神经症移情神经症n治疗过程中，由于病人对医 生产生移情，其力比多投注 到医生身上，结果病人原有 的病情减轻。此时对医生的 移情叫做“移情神经症”。反移情n是医生将自己过去的情
12、感转移到 病人身上。反映了医生潜意识中 的问题。如：医生总是希望从病 人那里获得自信；热线咨询员对 离婚问题的解答。案例2n来访者，25岁，女性，门诊药物治疗过程中父 母强烈要求做心理治疗 。n第一印象：长得漂亮，高，挺拔，眼睛大大的 ，但无神，可爱，单纯，每次来小心翼翼的， 瞪着大眼睛看着我好像在征询我的意见什么的 ，我喜欢她，衣着不时尚，第一次我感觉闷气 ，有好几次透不过气了。谈到她受人欺负时， 我差点流泪（触动了我）。当天晚上做了 个梦，梦见了病人。 n移情与反移情都是潜意识 的作用。注意分析病人的移 情和医生的反移情有助与发 现病人的症结所在，促进治 疗的顺利进行。克服治疗中 的不必要
13、的麻烦。对移情进行工作n对移情的识别和接纳n利用反移情和移情阻抗n对移情进行“标注”和呈现n对移情作诠释n处理自己的反移情案例：n在咨询早期，P把我当做一个“耐心的、理解人 的、有能力的”女咨询老师，这种移情也满足 了P对于一个“好母亲”的需要，有助于启动她 的心理能量，有助于咨询关系的进展；同时P 的移情也极大地满足了我的自恋需要，尤其是 在P强烈要求从男咨询师转介回我的咨询时段 时。n随着我在精神分析方面的学习和督导，我尝试 着和P讨论我的局限和限制、讨论其“好母亲” 需要，共同处理移情，这种对移情的讨论提升 了P的自尊，并帮助她逐渐修通了现实关系。梦的分析一、梦的意义 1 生理意义睡眠分
14、期：A 眼快动睡眠（REM）B 非眼快动睡眠（NREM） 2 心理意义 3 精神分析的意义色情移情与攻击性移情n正性爱的强烈情感的投射n负性恨的强烈情感的投射n治疗的设置n反移情的处理n情绪的弱化和诠释n督导与转介二、梦的概念精神分析的三个概念n显梦n隐意n梦的工作三、隐义中三个成份及作用 n1 生理/物理的影响n2 当前的心理刺激n3 来自童年的压抑及欲望的满足隐意 显意 （1） 潜意识 意识 （2） 欲望与冲动 视像/体验 （3） 满足 幻想（变形、 伪装、凝视等）四、梦的工作n主要作用：1 将隐意以初级思维过程的语言来 表 达；2 自我防御（“新闻检察官”的作用）；n后期修饰：“圆梦”及
15、解释，妥协形成。梦是潜意识冲突的指示物n例 1 一个30出头的男病人，做精神 分析治疗已是第三个年头。他已经 觉察到自己总是跟男性领导作对， 反映了他为赢得母亲的关注而与父 亲竞争的情感。在有了这个认识的 同时，他开始频频与女性约会。n这个现象特别有意义，因为病人最初的 主诉是社交困难，尤其是见到女性时特 别腼腆。现在病人一反常态，变了一个 人。一天晚上，在他与女朋友约会，并 发生了性关系之后做了一个梦：梦中， 他和他的男治疗师都打扮成健壮的苏格 兰人，穿着苏格兰式的短裙去参加化装 舞会。n治疗者问病人对梦中两个人的看法， 病人说，这没什么可奇怪的，因为治 疗师就是个苏格兰人。经过一段时间 的
16、深思之后，病人谈出了对治疗者的 看法。他认为治疗者健壮有力，并幻 想有一天自己也能成为象治疗者这样 的人。病人联想到自己对父亲也有相 同的看法。n但无论他在什么时候想到他与父亲 有多么相似，很快就会转到他们之 间的差异上来。他总是感到自己虚 弱而父亲强壮。正是为了这个原因 ，他尽量避免与异性来往。他认为 ，可能是对母亲的罪恶感使得他避 开那些可能与女人发生联系的场合 。n由此可以看出，虽然男人可以穿苏 格兰式短裙，而病人的苏格兰式短 裙则带有女性化的象征。n此外，病人穿了苏格兰式短裙还可 以向治疗师认同。再加上他们去参 加化装舞会，可以将自己的真实身 份掩盖起来，这样就更便于与女性 的交往。n通过这个梦，病人了解了自己目前 的心理冲突和过去行为的模式。n通过这个梦，也使治疗师看到病人 在各种人际关系中的心理状态，以 及病人心理防御机制所起的作用。n去掉了这层
