肺结核的诊断与治疗

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1、 肺 结 核(pulmonarytuberculosis)桂林医学院影像学教研室分为五种类型：一、原发性肺结核(型)二、血行播散型 肺结核(型)三、继发性肺结核(型)四、 结核性胸膜炎 ( I型)五 、其他肺外结核 (型)由人型或牛型结核杆菌引 起的肺部慢性传染病，为常见 病，肺部病变可能为身体多个 脏器病变的一个部分。病理及临床表现病理变化比较复杂，机体免疫力 、细菌的致病力直接影响到病变的性 质、病程和转归。基本改变包括渗出 、增殖或两种病变可相互转化；混合 存在。如病变恶化则发生干酪样坏死 ，液化、空洞和播散。经过治疗可通 过病灶吸收、纤维化、钙化、空洞净 化等方式愈合。 临床有咳嗽、咯

2、血、胸痛、发热、 疲乏、食欲减退及消瘦。(一)原发型() 为初次感染结核，多见于儿童或青年。包 括原发综合征和胸内淋巴结结核。结核杆 菌经呼吸道到达肺泡，在胸膜下形成12 个急性纤维素性肺泡炎，即原发病灶。病 变沿淋巴管向肺门或纵隔淋巴结蔓延。引 起淋巴管和淋巴结炎。1.原发综合征(primary complex) (1)上肺下部或下肺上部于胸膜下圆形、 类 圆形密度较淡、边缘较模糊的原发病 灶阴影病灶可大可小，大者为一肺段甚 至更大。 (2) 纵隔旁或肺门淋巴结呈肿块样增大， 以右气管旁和右肺淋巴结增大多见。 (3) 原发病灶与肺门淋巴结之间的淋巴 管炎表现为索条状较高密度阴影。(4) 原发

3、病灶、淋巴管炎、淋巴结炎三者 组成 典型征象，称为哑铃征或双极现象。 (5) 原发病灶范围较大者可将淋巴管炎、 淋巴结炎掩盖 (6) 原发病灶可完全吸收、纤维化、钙化 而愈合。原发综合征右下肺原发病 灶、淋巴管炎 、淋巴结炎三 者组成典型征 象，称为哑铃 征或双极现象 。2. 胸内淋巴结结核(tuberculosis of intrathoracic lymph nodes)(1) 气管旁或肺门淋巴结增大，原发 病 灶已被吸收或病灶过小不易显示。(2) 以右侧气管旁增大淋巴结多见， 一侧肺门增大较双侧增大常见。(3) 增大的淋巴结边缘清楚肿瘤型。(4) 增大的淋巴结边缘模糊炎症型。肿瘤型 和

4、炎症型可相互转化。(5) 多个淋巴结增大时，边缘可呈波浪状(6) 增大的淋巴结压迫支气管可引起肺不张(7) 可引起血行或支气管播散。胸内淋巴结结核肺门淋巴结增大 ，原发病灶已被 吸收或病灶过小 不易显示(二)血行播散型()结核杆菌来源于原发型肺结核或身体其它器 官结核病变，结核杆菌进入血循环播散至两肺 。菌量大一次或短期内多次侵入而引起急性粟 粒性肺结核；菌量少在较长时间内多次侵入引起亚急性或 慢性血行播散性肺结核。可有低热、盗汗、咳嗽、咯血、乏力和消瘦 。. 急性粟粒性肺结核(acute miliary tuberculosis)(1)X线表现出现晚于临床症状。(2)早期两肺野呈磨玻璃样密度

5、增高。(3)两肺从肺尖至肺底均匀分布、密度相 似、大小一致的粟粒样结节；即“三均 匀”特征。(4) 结节边缘较清楚，如结节为渗出 性或 结节融合时边缘可模糊。 (5) 正常肺纹理被密集结节遮盖而不 能显示。 (6) 可有肺门或纵隔淋巴结增大。急性粟粒性肺结核2.亚急性或慢性血行播散性肺结核起病不明显，多见于成年人。病灶多以增殖 为主。(1) 病灶主要分布于两肺上中肺野。分布不均匀 ，锁骨下区病灶较多；有时以一侧上中肺野 为主。 (2) 病灶结节大小极不一致，粟粒、粗结节或腺泡样结节同时混合存在。(3) 结节密度不均匀，肺尖、锁骨下区 结节密度高，边缘清楚，可有部分纤维化或钙化；其下方可见增殖性

6、病灶或斑片状渗出性病灶。 (4) 病变恶化时，结节融合扩大，溶解 播散，形成空洞，发展成为慢性纤维 空洞型肺结核。亚急性慢性血行播散性肺结核1 病灶主要分布于 两肺上中肺野。分 布不均匀，锁骨下 区病灶较多；以一 侧上中肺野为主。2 病灶结节大小极不 一致，粟粒、粗结 节或腺泡样结节同 时混合存在(三) 继发性肺结核()此型肺结核属继发性结核，成年人结核 中最常见的类型。好发于上叶尖后段和 下叶背段，其它部位少见。病菌来自外 界吸入肺部或原发性肺部病灶复发和播 散。基本病理改变为渗出、增殖和干酪 性坏死。三种病变可同时存在，但往往 以一种病变为主。 临床表现轻重不一，主要与病理性质、病变范 围

7、和机体抵抗力有关。可有低热、面部潮 红、盗汗、咳嗽、咯血、胸痛、乏力和消 瘦。X 线 表 现(1) 病变常位于一侧或双侧肺尖和锁骨下 区，其次为下叶背段；双侧肺尖和锁骨下 区病变为浸润型结核的典型表现。(2) 病变的时间长短不同，病灶的表现 可多种多样。可为斑片状或大片状模糊阴 影，亦可为斑片状模糊阴影伴少量边缘较 清的增殖小结节或增殖性小结节伴纤维索 条状影和小钙化灶。常有二种以上不同表 现的病 灶同时存在。(3) 部分病例可见空洞形成，同侧或对侧肺可见 斑片状播散病灶。 (4) 部分病例可见结核球形成，24cm大小； 边缘较清楚、整齐，较大者边缘可呈波浪状； 其内密度较高且均匀亦可有点状钙

8、化， 结核 球周围有“卫星病灶”。 (5) 大片干酪性坏死称干酪性肺炎，密度高，内 有虫蚀样空洞。 (6) 胸膜增厚或粘连。浸润型肺结核病变位于一侧右肺 尖和锁骨下区斑片 状或大片状模糊阴 影，伴少量边缘较 清的增殖小结节和 纤维索条状影。干酪性肺炎结核球左上肺肿块影，2 4cm大小边缘较 清楚、整齐，其内 密度较高且均匀， 有点状钙化；周围 有“卫星病灶”。左上肺结核球左上肺肿块影，2 4cm大小边缘较 清楚、整齐，其内 密度较高且均匀(四)胸膜炎型( I )结核性胸膜炎可为胸膜本身病 变或与其它类型肺结核同时存在； 是结核菌经淋巴管逆流至胸膜和肺 实质结核直接侵犯胸膜所致。(1) 结核性干

9、性胸膜炎，有少量纤维素性渗 出而 无胸腔积液。发热、胸部剧烈疼痛，深 呼吸和咳嗽时加剧。听诊可有胸膜摩擦音 。 (2) 结核性渗出性胸膜炎。多为单侧，渗出 液多为浆液性，偶为血性。可有发热、胸 痛，积液量多时可有气急。X 线 表 现(1) 少量胸腔积液时见肋膈角变钝或 消失，透视下改变体位或深呼吸可见 液体移动。(2) 中至大量胸腔积液时见肺野呈大 片致密阴影，其上部密度略淡，并见 外高内低的孤线状上界边缘。胸部不 窄或略增宽，心脏可向对侧移位，胃 泡可向下移位。(3) 叶间裂积液时见边缘清楚梭形阴影，阴影两端有线条状胸膜影相连 。(4) 包裹积液时见边缘清楚的半球形阴影突向肺野。宽底面与胸壁

10、连接。胸膜炎型右侧中量胸腔积液左侧少量积液肺结核 C T 诊 断1 肺内片状高密度影，形态不规则 ，边界模糊不清，多见于上叶和下 叶背段。2 病灶通常面积较大，周围可见散 在点状卫星灶。3 肺门及纵隔淋巴结肿大，有时可 见 钙化。 4 形成空洞时洞壁较薄（23mm），内 壁光整，洞腔呈圆形或卵圆形。 5. 慢性纤维化时见条状高密度影，常合并 有胸膜牵连，肺门及肺纹理变形移位等。 6. 播散型肺结核见肺内布满粟粒状高密度 病 灶，大小均匀（血行）或不均匀（支 气管）。7 形成结核球时表现为圆形或类圆形，边缘光滑，有时也可见浅分叶状，内部常见钙化，周围往往合并存在卫星病灶。8 结核性胸膜炎时，见胸

11、腔积液，增厚粘连及钙化，包裹性积液也常见。双上肺浸润型肺结核播散型肺结核结核性胸膜炎 并积液（三）鉴别诊断1 周围型肺癌：2 淋巴瘤：3 间皮瘤：肺 癌 （一）概述原发性支气管肺癌（简称肺癌）起源于支气管粘膜上皮，可发生于主支气管，各级支气管至末梢细支气管，按其发生的部位分为中央型肺癌和周围型肺癌。临床表现中央型肺癌X线表现（1）直接征象-肿块（2）间接征象-阻塞性肺气肿； 阻塞性肺炎； 阻塞性肺不张；（一）X线表现(一)肺门影增大，密度加深、结构不清，肺门区类 圆形或不规则形肿块，常为原发癌灶和转移淋巴 增大复合影像。(二)主、叶或段支气管壁增厚，变形，管腔呈锥状 、杯口状或鼠尾状狭窄、阻塞

12、。(三)病变部远侧相应肺内出现阻塞性肺气肿、肺不 张或肺炎。(四)少量、中量或大量胸腔积液。(五)膈肌麻痹出现矛盾运动。(六)倾斜断层显示支气管及病灶更好。中央型肺癌右肺门肿块伴右肺 上叶不全性肺肺不 张（二）CT诊断中央型肺癌1 管壁增厚，管腔不规则（鼠尾状）狭窄 （管壁型）2 管腔内见软组织肿块，管腔偏心性狭窄或闭塞，亦可呈杯口状结断（管内型）3 管壁环形增厚，管腔外见软组织肿块。 （管外型）4 管腔狭窄或闭塞，继发远端肺组织炎症，不张 或局限性肺气肿5 肺门纵隔淋巴结转移，呈软组织样等密度，单 个或多个融合成分叶状，增强扫 描无强化6 肺内，胸膜及远处转移中央型肺癌1中央型肺癌CT能显示

13、支气管腔内肿块，支气 管壁增厚。支气管腔狭窄与阻断 ，肺门区肿块等肺癌的直接征象 ，继发的阻塞性肺炎与不张，以 及病灶附近或(和)肺门的淋巴结 肿大等。CT可显示支气管腔内和 沿管壁浸润的早期肺癌。1、最早改变为局限性阻塞性肺气 肿，但短暂。 2、阻塞性肺炎或脓肿，常伴部分 性肺不张。 3、受累支气管完全阻塞，形成肺 不张。 4、肺门肿块。中央型肺癌可表现为两大征象：直接征 象和间接征象。 直接征象：支气管狭窄、截断及肺门肿 块。 间接征象：阻塞性肺气肿、肺不张或肺 炎。.周围型肺癌发生于较小支气管，位于肺中间带及 周边部，在肺内形成肿块，以腺癌及鳞 癌多见。临床表现为咳嗽、咳痰、痰中带血，

14、也可无任何临床症状。发生在肺尖部的 肺上沟癌可有霍纳氏综合征，部分病例 可伴有关节肿痛及内分泌紊乱症状。（一）X线表现(1) ：单发性肿块阴影，大小一般为26cm ，以 34cm者多见。(2) ： 肿块影密度较高，多数比较均匀，部 分呈结节堆集而浓淡不均。部分病例可 有空洞，洞内壁不规则、壁结节，很少有 液平；以鳞癌多见。瘤内钙化者很少见。(3) ：肿块边缘多数有分叶或脐样切迹，也 可边缘光滑的球形阴影。肿块影周边较模 糊及毛刺是一重要X线征象。(4) ：瘤体周边部可有斑片状阻塞性肺炎阴影。(5) ：胸膜下肿块易引起胸膜增厚及胸膜凹陷。亦 可有助骨破坏。(6) ：胸内转移时可有胸腔积液，肺门及

15、纵隔淋巴 结增大。(7) ：断层摄影更青晰显示瘤内结构。周围型肺癌周围型肺癌（二）周围型肺癌CT诊断1： 肺内见不规则形高密度肿块影2 ： 肺窗上：短小毛刺胸膜凹陷征血管集束征3 ： 软组织等密度均匀或不均匀（与肿瘤大小有关，有时可见空泡征），钙化少见4 纵隔窗上：深分叶偏心空洞小棘状突 起脐征。5 肺门纵隔淋巴结转移，呈软组织样等 密度，单个或多个融合成分叶状，增强扫 描无强化6 远处转移特殊类型肺癌1 肺上沟癌（有称肺尖癌或Pancoast瘤）：表现为肺 尖部肿 块，局限性胸膜增厚，有时可见第一肋骨破坏2 纵隔型肺癌：肿块位于上纵隔内以右侧多见，包绕纵 隔大血管，类似于纵隔肿瘤3 肺泡癌：原发于远端细支气管和肺泡，多中心同时生 长，表现为多发小结节状或小分叶状高密度，与肺泡 形态相似，布满双肺，有时可融合成较大片状，常合 并胸水及肺门纵隔淋巴结转移。 (7)空洞：肺癌的空洞形 态不规则，洞壁厚薄不均， 可见壁结节；多见于鳞癌， 其次为腺癌。 (8)胸膜凹陷征：因肿瘤内搬痕形