骨转移瘤的治疗

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1、骨转移瘤的诊治共识新乡市中心医院张桂芳2011-12-17n骨转移是恶性肿瘤晚期最常见的表现之一n 临床上可表现为疼痛、脊髓压迫、高钙血症、病 理性骨折等n严重影响患者生活质量，甚至可致残n对骨转移的临床治疗是一个常见和需要解决的问 题。 骨转移瘤的治疗n骨转移概况n骨转移发生机制n骨转移诊断方法n骨转移治疗n骨转移癌是指各器官及组织的恶性肿瘤通 过相关转移途径转移到骨骼从而引起继发 的骨肿瘤。u骨是恶性肿瘤远处转移常见的转移部位，仅次于肝和肺转移；u年龄多在50-80岁；u骨转移可累及全身骨骼，多在脊柱的胸腰段、胸骨，肋骨及股骨上端也较为多发。骨转移是恶性肿瘤的常见并发症1. Ferlay

2、J, et al. IARC GLOBOCAN 2002. Cancer Incidence, Mortality, and Prevalence Worldwide. 2. Coleman RE. Cancer Treat Rev. 2001;27:165-176. 3. Coleman RE. Cancer. 1997;80(suppl):1588-1594. 4. Zekri J, et al. Int J Oncol. 2001;19:379-382. 5. Hussain M, et al. J Clin Oncol. 2001;19:2527-2533.乳腺癌 4,40665 -

3、7519 - 25 前列腺癌 2,36965 - 7512 - 53 肺癌 1,36230 - 406 - 7黑色素瘤 64314 - 456膀胱癌 1,1104015肾癌 58620 - 2512 骨髓瘤 18370 - 956 - 54全球5年的 患病人数 1000 1肿瘤患者 骨转移发生率 2中位 生存时间 月2-5疾病骨转移发生机制The Vicious Cycle of Bone Destruction骨破坏恶性循环nGrowth factors and cytokines released by tumor cells肿瘤细胞释放生长因子 和细胞因子 nOsteoclastic r

4、esorption stimulated破骨细胞溶解骨质Peptides (eg, TGF-) released by bone resorption骨质 吸收释放大量肽Tumor cell production of factors increased肿瘤细胞释放细胞 因子增多More bone resorption更多骨质吸 收Tumor cell proliferation肿瘤细胞增 值Tumor CellsPTHrPIL-6IL-8 PGE2 TNF- CSF-1BMPPDGFFGFsIGFsTGF-OsteoclastBoneAdapted from Mundy GR, et al.

5、 N Engl J Med. 1998;339:398-400.骨转移恶性循环肿瘤细胞破骨细胞12231. 肿瘤细胞释放细胞因子激活破骨细胞 活性3. 骨病灶释放生长因 子促进肿瘤细胞生 长2. 破骨细胞溶解骨质双膦酸盐缩写:BMP, 骨形态发生蛋白; IGF-1, i胰岛素样生长因子1; TGF-, 转化生长因子-. Data from Coleman R. Clin Breast Cancer. 2007;7(suppl 1):S29-S35; Kingsley LA, et al. Mol Cancer Ther. 2007;6(10):2609-2617;Winter MC, et a

6、l. Cancer Treat Rev. 2008;34(5):453-475.肿瘤的骨转移大体可分为三类：n溶骨性转移：由肿瘤细胞分泌细胞因子来激活破骨细胞引起，临 床症状重；n成骨性转移：由促使成骨细胞生长和分化的 因素TGF-、FGF介导，临床症状相对较轻；n混合性转移：临床上多以常见，只是有的以溶骨性为主，有的以 成骨性为主。n溶骨性转移：肾癌、骨髓瘤、乳腺癌、肺癌n成骨性转移：前列腺癌、消化道肿瘤n混合性转移：乳腺癌、消化道肿瘤、生殖系统肿瘤n骨相关事件（SREs）包括：n放疗缓解重度疼痛治疗和预防病理性骨折或脊髓压迫n病理性骨折锥体骨折其他骨折n脊髓压迫n骨骼手术n恶性肿瘤所致高钙

7、血症（HCM) FDA已接受骨相关事件（SREs）作为评价双膦酸盐临床疗效的主要研究终点Johnson JR,et al.J Clin Oncol.2003;21:1404-1411 Williams G et al. J Biopharm Stat. 2004 Feb;14(1):5-21骨转移导致骨相关事件（SREs）的发生骨相关事件及其严重后果病理性骨折骨折长期不能愈合1 手术加固修复，骨骼置换2，死亡风险 增加32%3骨放疗疗患者发生顽固性疼痛，影响对原发癌治疗 针对 脊髓压迫的放疗需要每天重复进行4 骨髓抑制、血细胞减少、肺炎4脊髓压压迫顽固性的剧痛5 不可逆转的瘫痪6 止痛药慢性成

8、瘾6骨手术术延长住院日，死亡率增加2，影响对原发癌治疗恶恶性高钙钙血症心衰，昏迷，死亡1. Gainor BJ, et al. Clin Orthop Relat Res. 1983; 2. Jacofsky et al. J Orthop Trauma. 2004; 3. Saad F, et al. Presented at: ECCO; October 30-November 3, 2005; Paris, France. Abstract 1265.; 4. Smith JA, et al. Urology. 1999; 5. Coleman RE. Cancer. 1997; 6.

9、Abrahm JL. J Support Oncol. 2004.Bone Metastases Can Lead to SREs骨转移所致骨相关事件Up to 74% of patients with bone metastases may experience an SRE despite standard anticancer treatments未经正规抗肿瘤治疗的骨转移患者74% 发生SREPatients (%)Patients who will likely develop an SRE without treatmentRenal Cell Carcinoma (n = 74)

10、Multiple Myeloma (n = 179)Breast (n = 114)Prostate (n = 208)NSCLC (n = 250)Lipton A, et al. Cancer. 2003;98:962-969. Berenson JR, et al. J Clin Oncol. 1998;16:593-602. Kohno N, et al. J Clin Oncol. 2005;23:3314-3321. Saad F, et al. J Natl Cancer Inst. 2004;96:879-882. Rosen LS, et al. Cancer. 2004;1

11、00:2613-2621.74515049469060300Data are from placebo-controlled arms of bisphosphonate trials. 数据来源于双磷酸盐试验 安慰剂对照组骨转移瘤的诊断骨转移诊断n 同 位 素 检 查n 影 像 学 检 查n 实 验 室 检 查n 病 理 学 检 查骨转移的诊断方法l骨转移初筛诊断方法：骨放射性核素扫描（ ECT）l骨转移的影像学确诊检查 方法：骨X线/ CT /MRIl骨活检：必要时可获病理诊断lPET-CT和骨代谢生化指标目前不能成为常 规诊断方法诊断方法放射性核素骨成像（ECT）：n 恶性骨转移的主要筛

12、选检查，但并不是转 移性骨肿瘤的诊断工具。n 检测骨转移的灵敏度：62%-98%。假阴性率：3%-8%。特异性率：66.7%-70%。假阳性率：33%-40%u恶性肿瘤患 者检查时可 出现多发浓 聚灶提示肿 瘤骨转移 同位素检查X射线：n目前是恶性肿瘤骨转移的主要确诊工具。n检测早期转移性骨肿瘤的灵敏度较低，仅为44%- 50%。n只有当骨小梁破坏超过50%而损伤灶直径达到1.0- 1.5cm时骨转移损伤才能显示在X光片上。CT扫描：n骨转移的诊断工具之一。n它的灵敏度高于X射线。可以检测出放射性核素 骨成像检查中显示阳性而X光片显示阴性的骨转移。nCT扫描也可以在符合适应症的条件下用于指导针

13、吸活组织检查，以提高该项操作的准确性和安全 性。2.影像学检查 - CT检查溶骨性病变成骨性病变MR扫描：n目前灵敏度和特异性较高的一种。n检测骨转移灵敏度：82-100%特异性：73-100%n优势：能帮助检测髓腔中的早期转移灶。准确地显示出转移灶的位置和范围以及周 围软组织情况。2. 影像学 检查： MRI检查腰2椎体转移PET-CT扫描：n检测骨转移灵敏度：62%-100%， 特异性：96%-100%。 n优势：灵敏地检测到髓腔中的微小转移灶进而在 疾病早期作出诊断。 对其它器官、淋巴结及软组织进行检测从 而全面评价转移的损伤范围。n虽然PET-CT在诊断骨转移和评价病程进展方面具 有优

14、越性，但因其价格昂贵而不推荐作为常规检 查。 2.影像学检查 - PET/CT肺泡癌并全身淋巴结、骨转移骨活组织检查：n组织病理学或神经病理学表现是诊断恶性 肿瘤骨转移最有效的依据。n骨活组织检查有助于诊断未经组织病理学 或神经病理学证实的原发性肿瘤。骨活组织检查适应症n单一骨损伤灶；n制定治疗策略需要确诊骨转移；n骨组织损伤是恶性骨转移最先出现的症状；n骨损伤存在问题而患者希望进行确诊检查。n需要注意的是骨活组织检查过程中应注意避 免引起病理性骨折。骨代谢的生物化学标记：n骨代谢的生物化学标记是近期研究出的用于诊断及监控疾 病进展的新技术。n反映溶骨代谢水平的生物化学标记：胶原I型羧基末端终

15、 肽（ICTP）、胶原I型氨基末端终肽（NTX）、胶原I型1 羧基末端终肽（CTX）、骨唾液蛋白（BSP）等n反应成骨代谢水平的生物化学标记：骨特异性碱性磷酸酶 （BALP）、碱性磷酸酶（ALP）、溶胶原I型氨基末端终 肽（PINP）等。 n研究指出其它骨代谢标记如尿源NTX在诊断骨转移及监控 疾病进展方面具有良好前景，但这些标记还未被批准用作 诊断骨转移的可靠工具。骨转移诊断标准n全身放射性核素骨成像（ECT）是骨转移的筛选 检查n恶性肿瘤骨转移的诊断应满足以下两个条件之一 ：（1）经组织病理学或神经病理学确诊的恶性肿瘤 ，或者有活组织检查或神经病理学证据显示恶性 肿瘤骨转移；（2）X射线或

16、MR或CT扫描或PET-CT结果显示恶 性肿瘤骨转移可以确诊 恶性肿瘤骨 转移的临床 表现或 中期至晚 期恶性肿瘤放射性 核素骨 成像 (ECT)筛查骨转移瘤的诊断 局部 症状确诊检查不能确诊 骨转移确诊 骨 转移全身体检 全血计数 血生化 血钙 电解质 可选择检查 骨转移生 化标记物密切 随访 定期 复查治疗前 评估 处理方 法参见 治疗骨转移瘤的治疗骨转移治疗n恶性肿瘤骨转移治疗总体目标：缓解症状、改善生活质量、延长生 存期的姑息治疗。n恶性肿瘤骨转移治疗核心：预防或延缓SRE，以保证患者功能独 立性及良好生活质量。治疗方法l化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等l放射治疗l手术治疗-外科椎体成形术（骨水泥治疗）l双膦酸盐治疗l高钙血症的治疗l镇痛和其他支持治疗放疗n放疗治疗恶性肿瘤骨转移的主要目标：缓 解骨痛、减少病理性骨折风险、及组织受 压部位扩大n放疗缓解骨痛的有效率：59%-88%n放疗包括：体外放射和放射性核素疗法 放疗 作用机制n抑制或杀