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1、河北省人民医院慢性心力衰竭的心脏再同步治疗心脏再同步治疗 (CRT)(CRT)从指南到实践从指南到实践河北省人民医院 齐晓勇河北省人民医院慢性心力衰竭的心脏再同步治疗心脏再同步治疗 CRT CRT应用CRT的理论基础慢性心衰CRT临床实践慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病学河北省人民医院心衰的患病率和发生率l患病率全球：2250万美国：500万l发生率全球：每年 200万 新病例美国：每年 4070万新病例河北省人民医院中国心衰流行病学状况l中国成人患病率为 0.9 %l估计中国心衰总人数约为 600万 男性 0.7% 女性 1.0% 中国北方 1.4% 中国南方 0.5% 城市人口 1.
2、1% 农村人口 0.8%河北省人民医院lFramingham研究通过40年的观察发现：心力衰竭的5 年存活率男性为25%，女性为38%，为同年龄段一般 人群死亡率的67倍。l美国Rochester研究显示：心力衰竭确诊后，1年生存 率为66%。l荷兰Rotterdam Study对5255人4年随访发现：心力衰 竭患者的年龄调整死亡率是非心力衰竭患者的2倍，卒 死的风险增加46倍。l相关调查显示：中、重度心衰患者5年内生存率不足 50%，预后比大多数肿瘤还要恶劣,心力衰竭患者的死 亡率明显高于同期住院心血管病患者总死亡率。慢性心力衰竭的预后与转归河北省人民医院慢性心力衰竭的治疗策略l药物治疗：
3、进展大，是心衰治疗的基础，但仍有无效者l心脏移植：宗教信仰、供体有限l慢性心力衰竭再同步（CRT）治疗：发展快，治疗心衰的有效补充手段河北省人民医院慢性心力衰竭的心脏再同步治疗心脏再同步治疗 CRT CRT应用CRT的理论基础慢性心衰CRT临床实践慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病学河北省人民医院舒张期收缩期正常心脏收缩河北省人民医院部分心衰患者的机械因素l“不合适”的AV间期舒张期充盈不足l左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动每搏心输出量下降l二尖瓣返流有效心排量下降河北省人民医院房室不同步 正常情况下心房收缩应在心室舒张期末，心室舒张期心 房内压力始终大于心室内压力，使得血液由心房
4、流向心 室 PR间期延长，心房收缩处于心室舒张的早期或中期， 心室舒张期末心室内压力高于心房内压力，造成二尖瓣 舒张期返流，同时心室舒张充盈时间缩短 计算左室舒张充盈时间/R-R间期，可初步判断房室不 同步是否存在河北省人民医院部分心衰患者的机械因素l“不合适”的AV间期舒张期充盈不足l左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动每搏心输出量下降l二尖瓣返流有效心排量下降河北省人民医院左、右心室间收缩不同步 正常人右心室先收缩，左心室后收缩，时间差40ms左右心室间收 缩不同步（左心室收缩延迟） 左右心室间收缩不同步（右心室收缩延迟）时，右心室收缩较左心室收缩延迟河北省人民医院河北省人民医院河北省
5、人民医院组织多普勒测量左心室内不同步 正常心脏各节段达峰时间一致，最大差值不超过30-40ms 各节段达峰时间差值增加时，表示左心室内收缩不同步左心室收缩同步左心室收缩不同步河北省人民医院河北省人民医院心室不同步的发病情况和预后宽QRS全原因死亡率增加左室收缩功能下降者中LBBB 常见河北省人民医院河北省人民医院心脏不同步增加病人的死亡率l纽约心功能 II-IV级病人l电子扫描3,654 ECG lQRS波最宽的病人群比 QRS波最窄的病人群， 死亡的相对风险增加5倍 !Vesnarinone 研究1 (VEST 研究分析)060 120 180 240 300 360Days in Tria
6、lCumulative Survival60%70%80%90%100%QRS Duration (msec)220河北省人民医院CRTCRT改善左右心室改善左右心室同步性同步性改善房室改善房室同步性同步性改善左心室内改善左心室内同步性同步性河北省人民医院河北省人民医院河北省人民医院河北省人民医院151河北省人民医院河北省人民医院河北省人民医院河北省人民医院改善室内同步 二尖瓣返流减少河北省人民医院河北省人民医院河北省人民医院慢性心力衰竭的心脏再同步治疗心脏再同步治疗 CRT CRT应用CRT的理论基础慢性心衰CRT临床实践慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病学河北省人民医院1998年适应证
7、依据长PR间期的患者多数受益长期疗效有限Hochleitenr Hochleitenr 首次报告首次报告 起搏治疗心衰起搏治疗心衰NishimuraNishimuraAuricchioAuricchioLindeLinde等人的研究等人的研究DDD起搏短AV间期LV河北省人民医院2002年适应证依据（1）临床 试 验主要入选标准主要 研究结果 NHYA分级LVEFQRS宽度LVEDDPath-CHF-级120ms心功能 射血分数 6分钟步行距离 生活质量InSync-级150ms60mmMUSITC-级150ms60mmMIRACLE-级0.35130ms55mmC R T住院率住院率河北省人
8、民医院2002年ACC/AHA/NASPE适应证lI类适应证合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)lII类适应证类适应证（略）IIa ：药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病，NHYANHYA心功能心功能-IV-IV级，级，QRSQRS宽度宽度130ms130ms, , LVEDDLVEDD55mm,55mm,LVEFLVEF3535 (A)(A)IIb ：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随 PR延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C)河北省人民医院2005年适应证依据（1）全因死亡率降低（24%）但未达统计学意义荟萃分析MIRACLE CONTAK CD Insy
9、nc ICDMUSTIC进行性心衰死亡率降低51%COMPANION河北省人民医院2005年适应证依据（2）全因死亡率降低36%入选标准入选标准n nNHYANHYA心功能心功能-IV-IV级级n nLVEF35LVEF35n n身高校正的身高校正的LVEDD30LVEDD30mmmmn nQRSQRS宽度宽度150150ms ms 或或QRSQRS宽度宽度120-149120-149msms合并以下合并以下任两条任两条u 主动脉射血前延迟140msu 心室间机械延迟40msu 左室后外侧壁激动延迟CARE-HF河北省人民医院n n射血分数降低的充血性心力衰竭射血分数降低的充血性心力衰竭n n
10、标准抗心衰药物治疗基础上心功能标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV-IV级级n n心室运动不同步：心室运动不同步：QRS宽度 120msI类适应证u 改善症状（A）u 降低住院率（A）u 降低死亡率（B）2005年ESC适应证河北省人民医院I类适应证 证据A级n nLVELVEF35F35的充血性心力衰竭的充血性心力衰竭n n窦性心律窦性心律n n标准抗心衰药物治疗基础上心功能标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV-IV级级n n心脏运动不同步心脏运动不同步u QRS宽度 120ms2005年ACC/AHA适应证河北省人民医院2007年中国慢性心衰治疗指南 CRT/CRTD治疗的适应证类凡符合以
11、下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌证，均应接受CRTlLVEF35%l窦性心律lLVEDD55mml心脏不同步 （QRS120ms)l尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHA III- IV级 （类，A级）a 类NYHA级、LVEF35%且QRS120 ms的症状性心衰可植 入CRT-D， 以改善心性猝死的发病率和死亡率（a，B级）河北省人民医院2008 ACC/AHA/HRS关于再同步化治疗装置的最新指南 I类LVEF35%窦性心律心脏不同步 （QRS120ms)尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHA III-IV级（ LOE：A）IIa类（1）LVEF35%，QRS间期0.12秒的房颤患者在最佳药
12、物治疗下 心功能为NYHA III级或不必卧床的 IV级患者（LOE：B）（2）LVEF35%的心室起搏依赖患者，在最佳药物治疗下心功能 NYHA III级或不必卧床的 IV级，推荐植入CRT-P（LOE：C）河北省人民医院2008年CRTCRTD适应证的更新和进展lCRT治疗充血性心力衰竭的进入I类适应证（ 2002年仅为II a类）l新的CRT的II a 类适应证房颤患者和起搏依赖患者l拓展的CRTD适应证条件与CRT相同河北省人民医院慢性心力衰竭的心脏再同步治疗心脏再同步治疗 CRT CRT应用CRT的理论基础慢性心衰CRT临床实践慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病学河北省人民医院C
13、RT临床试验进展累计图河北省人民医院河北省人民医院河北省人民医院河北省人民医院河北省人民医院河北省人民医院河北省人民医院河北省人民医院河北省人民医院河北省人民医院在2005ESC9月7日会议上公布继续随访 另外7个月CARE HF的数据河北省人民医院全因死亡率下降40%河北省人民医院心衰恶化死亡下降45%河北省人民医院猝死危险下降45%河北省人民医院河北省人民医院河北省人民医院平行、随机临床试验OPT = 最佳药物治疗 ICD = implantable cardioverter defibrillator. BVP = biventricular pacing. OPT Resynchron
14、ization Therapy+2 2 OPT Resynchronization Therapy w/ ICD Backup+2 2 OPT1 1随机分组随机分组Bristow MR et al. Paper presented at American College of Cardiology. March 31, 2003; Chicago, Ill.COMPANION: 研究设计目的: 评判是否双室 ICD 降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;增加总生存率;改善运动能力 河北省人民医院主要研究终点： CRT和CRTD均明显降 低全因死亡率和心衰住院率的复合终点河北省人民医院二级终点
15、全因死亡风险：CRT-D可降低36，P=0.003CRT可以降低24%，P=0.059河北省人民医院MADIT-CRT（轻度心力衰竭伴心脏运动不同步患者 ）l研究旨在明确：ICD早期CRT-D治疗l研究者在4.5年间共收集1820例：左室射血分数30，QRS间期 130ms，NYHA分级I或IIl随机以3：2的比例分入CRT-D组（n1089）或ICD组（n731 ）l主要终点：全因死亡或心衰事件，平均随访2.4年l结果显示:主要终点事件：CRT-D组187例（17.2）ICD组185例（25.3）（HR=0.66,P=0.001）同单一ICD治疗相比，CRT-D降低了死亡和心衰事件的联合终点
16、 发生率达34、心衰事件发生率达41。无论缺血或非缺血性心 肌病的心衰患者都能从CRT-D中获益;女性患者获益大于男性患者 ；QRS越宽获益越大。与ICD比较，CRT-D明显缩小了左室容积 ，改善了左室射血分数。ESC 报道 2009年9月 河北省人民医院PACE研究（心功能正常的常规起搏适应症患者） l起搏避免心脏扩大研究（The Pacing to Avoid Cardiac Enlargement ,PACE）是一项前瞻性、多中心研究，采用随机双盲、平行分层设计。旨在评价心功能正常的心动过缓起搏适应证 患者，双心室起搏是否优于右室心尖部起搏。l研究对象：177例接受双室起搏治疗后，按舒张
