《非心脏手术评估管理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《非心脏手术评估管理（33页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心脏病人非心脏手术术前评估及处理心脏病人非心脏手术术前评估及处理罗湖区人民医院麻醉科罗湖区人民医院麻醉科 黄龙黄龙我国心脏病现状及发展趋势我国心脏病现状及发展趋势 中国心血管疾病从中国心血管疾病从19901990年起持续为居民年起持续为居民首位首位死亡原因。死亡原因。 20072007年中国心血管病年报年中国心血管病年报公布数据显示，目前我国每公布数据显示，目前我国每年新发卒中年新发卒中200200万人，死亡万人，死亡100100多万人，现患卒中多万人，现患卒中700700万人万人；每年新发心肌梗死；每年新发心肌梗死5050万人，现患心肌梗死万人，现患心肌梗死200200万人。万人。 2008
2、2008年年中国卫生事业发展情况统计公报中国卫生事业发展情况统计公报显示，心血管显示，心血管疾病导致的死亡人数已占全国总死亡人数的疾病导致的死亡人数已占全国总死亡人数的40.27 40.27 ，尤，尤其其35355454岁青壮年死亡人数增加最为迅猛。岁青壮年死亡人数增加最为迅猛。我国心脏病现状及发展趋势我国心脏病现状及发展趋势 目前我国心血管病（冠心病、脑卒中、心衰、高血压目前我国心血管病（冠心病、脑卒中、心衰、高血压）患病人数至少）患病人数至少2.32.3亿。亿。 预计仅仅由于预计仅仅由于20102010年到年到20302030年的衰老和人口增长，中年的衰老和人口增长，中国的年心血管疾病发病
3、率将增长国的年心血管疾病发病率将增长50%50%以上，预计高血压以上，预计高血压、高胆固醇和糖尿病增加的趋势可能会导致心脏事件、高胆固醇和糖尿病增加的趋势可能会导致心脏事件额外增加额外增加23%23%。术前评估的意义术前评估的意义uu非心脏手术后心脏并发症的发生率：非心脏手术后心脏并发症的发生率：0.530%0.530%uu术后心脏并发症包括：术后心脏并发症包括：uu心脏性猝死心脏性猝死uu心梗心梗uu急性心衰急性心衰uu心律失常心律失常uu全世界每年有全世界每年有2 2亿非心脏手术，其中亿非心脏手术，其中1/41/4的患者的患者 6565岁岁 急诊手术急诊手术腹主动脉瘤破裂、车祸创伤手术、内
4、脏穿孔腹主动脉瘤破裂、车祸创伤手术、内脏穿孔 亚急诊手术亚急诊手术肠梗阻、下肢动脉栓塞肠梗阻、下肢动脉栓塞 择期手术择期手术术前评估：第一步术前评估：第一步 手术的紧急性手术的紧急性临床危险因素包括：临床危险因素包括： 冠心病冠心病 代偿性心力衰竭或既往心力衰竭病史代偿性心力衰竭或既往心力衰竭病史 心肌病心肌病 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 心律失常和传导阻滞心律失常和传导阻滞 肺血管疾病肺血管疾病 成人先天性心脏病成人先天性心脏病术前评估：第二步术前评估：第二步 掌握暂停择期手术掌握暂停择期手术 的指针的指针 活动性心脏疾病：活动性心脏疾病：uu不稳定的冠状动脉病变或近期心梗（不稳定的冠状动脉病变或
5、近期心梗（100bpm100bpmuu有症状有症状的心动过缓的心动过缓uu新发生新发生的室性心动过速的室性心动过速术前评估：第三步术前评估：第三步 手术相关风险手术相关风险手术相关风险：手术相关风险：uu紧急程度紧急程度uu手术大小、类型及时间手术大小、类型及时间uu手术所致液体转移手术所致液体转移uu失血量的多少失血量的多少uu核心体温的变化核心体温的变化术前评估：第三步术前评估：第三步 手术相关风险手术相关风险 低风险低风险（主要心脏不良事件风险（主要心脏不良事件风险 1%1%）：表浅手术、胸部、牙科、甲状腺、眼部、置换型手表浅手术、胸部、牙科、甲状腺、眼部、置换型手 术、无症状颈动脉手术
6、、微小整形术、微小妇科手术、术、无症状颈动脉手术、微小整形术、微小妇科手术、 微小泌尿外科手术微小泌尿外科手术 风险升高风险升高（主要心脏不良事件风险（主要心脏不良事件风险1%1%）：）：腹腔内手术、头颈部手术、神经外科手术、大型妇腹腔内手术、头颈部手术、神经外科手术、大型妇 科手术、大型泌尿外科手术、肾移植、胸腔内手术、主科手术、大型泌尿外科手术、肾移植、胸腔内手术、主 动脉及主要大血管手术、开放式下肢截肢术、开放式下动脉及主要大血管手术、开放式下肢截肢术、开放式下 肢血栓栓塞清除术、十二指肠肢血栓栓塞清除术、十二指肠 - - 胰腺手术、肝部分切除胰腺手术、肝部分切除 术、胆管手术、食管切除
7、术、肠穿孔修复术、肾上腺切术、胆管手术、食管切除术、肠穿孔修复术、肾上腺切 除术、胆囊全切术、肺切除术、肺或肝移植等。除术、胆囊全切术、肺切除术、肺或肝移植等。术前评估：第三步术前评估：第三步 手术相关风险手术相关风险uu腹腔镜手术组织创伤小，术后肠道恢复快，术后伤口痛及腹腔镜手术组织创伤小，术后肠道恢复快，术后伤口痛及 肠麻痹所致的液体转移较开放手术少肠麻痹所致的液体转移较开放手术少 uu气腹导致腹内压的升高气腹导致腹内压的升高静脉回流外周血管阻力心输出量腹腔镜手术与开腹手术比对心脏应激相似！术前评估：第四步术前评估：第四步 危险因素评估危险因素评估uu 若评估结果显示患者发生严重不良心血管
8、若评估结果显示患者发生严重不良心血管事件的风险很低（事件的风险很低（1%1%），无需对患者进行更），无需对患者进行更多评估性检查，可直接考虑手术；多评估性检查，可直接考虑手术；术前评估：第五步术前评估：第五步 运动耐量评估运动耐量评估uu代谢当量代谢当量 4METs 4METs 若患者发生严重不良心血若患者发生严重不良心血管事件的风险增高，需要进行管事件的风险增高，需要进行客观检查或量表检测对其进行客观检查或量表检测对其进行功能耐量评估。若功能耐量评估。若代谢当量代谢当量 4METs4METs， 无需无需进进行行进进一步的一步的临临床床检查检查 ，可，可直接考虑手术直接考虑手术。术前评估：第六
9、步术前评估：第六步 心脏相关检查心脏相关检查uu若若代谢当量代谢当量4METs4METs，确定进一步的评估性检查是否会影确定进一步的评估性检查是否会影响患者的决策。响患者的决策。uu若是，首先考虑进行药物负荷试验；若是，首先考虑进行药物负荷试验；uu若不清楚患者的若不清楚患者的代谢当量代谢当量，可考虑进行运动负荷试验。若，可考虑进行运动负荷试验。若运动试验有异常，则考虑行冠状动脉造影，必要时行血运运动试验有异常，则考虑行冠状动脉造影，必要时行血运重建；重建；uu若运动试验无异常，可在最佳药物治疗基础上实施手术；若运动试验无异常，可在最佳药物治疗基础上实施手术；术前评估：第六步术前评估：第六步
10、心脏相关检查心脏相关检查uu无创检查无创检查 uu心电图心电图 uu运动平板运动平板 uu超声心动图超声心动图 uu核素心肌显像核素心肌显像 uu药物应激下的超声心动图药物应激下的超声心动图 uu药物应激下的核素心肌显像药物应激下的核素心肌显像 uu uu术前评估：第七步术前评估：第七步 姑息治疗姑息治疗uu 若进一步的评估性检查不会影响患者的决若进一步的评估性检查不会影响患者的决策，则在最佳药物治疗基础上实施手术，或采策，则在最佳药物治疗基础上实施手术，或采取替代疗法（如肿瘤放疗等非侵袭性治疗）或取替代疗法（如肿瘤放疗等非侵袭性治疗）或姑息性治疗。姑息性治疗。其它的围手术期评估其它的围手术期
11、评估 除低危手术外，围手术期行静息除低危手术外，围手术期行静息 12 12 导联心电图（导联心电图（ECGECG ）是合理的（）是合理的（IIaIIa，B B）；对接受低危手术的无症状患）；对接受低危手术的无症状患 者，无须常规行静息者，无须常规行静息 12 12 导联心电图（导联心电图（IIIIII，B B） 对于风险升高但心功能容量极好（对于风险升高但心功能容量极好（10METs10METs）的患者）的患者 ，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查，可进行，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查，可进行 手术（手术（IIaIIa，B B） 对于风险升高但心功能容量中对于风险升高但心功能容量中好
12、（好（4METs4METs1010）的）的 患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查并进患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查并进 行手术可能是合理的（行手术可能是合理的（IIbIIb，B B） 不推荐常规的围手术期冠状动脉造影（不推荐常规的围手术期冠状动脉造影（IIIIII，C C） 应该引起高度重视的心电图应该引起高度重视的心电图uu异常异常Q Q波波uu明显的明显的STST段压低段压低 uu明明显显的的T T波改波改变变uuSTST段抬高段抬高uu莫氏莫氏II II型房室型房室传导传导 阻滞或高度房室阻滞或高度房室传导传导 阻滞阻滞uu左束支左束支传导传导 阻滞阻滞uu房房颤颤uu
13、Q-TcQ-Tc间间期延期延长长超声心动图在术前评估中的价值超声心动图在术前评估中的价值uu超声心动图可以评估左室功能，但不能准确超声心动图可以评估左室功能，但不能准确预见围术期并发症的发生，其原因在于它不预见围术期并发症的发生，其原因在于它不能发现严重的缺血性心脏病能发现严重的缺血性心脏病uuTEETEE监测心室壁的运动可发现严重的缺血性监测心室壁的运动可发现严重的缺血性心脏病心脏病围手术期治疗围手术期治疗uu1 1、非心脏手术前冠脉血运重建、非心脏手术前冠脉血运重建如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应症，非心脏手术前可行血运重建（症，非心脏手
14、术前可行血运重建（I I，C C）。）。如果仅为减少围手术期心脏事件，不推荐非心脏如果仅为减少围手术期心脏事件，不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建（手术前常规冠脉血运重建（IIIIII，B B）。）。uu2 2、既往、既往 PCI PCI 患者择期非心脏手术的时机患者择期非心脏手术的时机 对于球囊扩张及植入裸金属支架（对于球囊扩张及植入裸金属支架（BMSBMS）的患者，择期非心脏手术应分别）的患者，择期非心脏手术应分别 延迟延迟 14 14 天和天和 30 30 天（天（I I，B B）。）。 对植入药物洗脱支架（对植入药物洗脱支架（DESDES）的患者，择期非心脏手术最好延迟）的患者，择期非
15、心脏手术最好延迟 365 365 天（天（ I I，B B）。）。 对于需要行非心脏手术的患者，临床医师之间对停止或继续抗血小板以及对于需要行非心脏手术的患者，临床医师之间对停止或继续抗血小板以及 手术相对风险的共同决定是有效的（手术相对风险的共同决定是有效的（IIaIIa，C C）。）。 如果裸金属支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的如果裸金属支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的 风险，择期非心脏手术可考虑延迟风险，择期非心脏手术可考虑延迟 180 180 天（天（IIbIIb，B B）。）。 对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入对于围手
16、术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入 30 30 天内、天内、 药物洗脱支架植入药物洗脱支架植入 12 12 个月之内不推荐择期非心脏手术（个月之内不推荐择期非心脏手术（IIIIII，B B）。）。 对于围手术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后对于围手术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后 14 14 天内择期天内择期 非心脏手术（非心脏手术（IIIIII，C C）。）。围手术期治疗围手术期治疗围手术期治疗围手术期治疗uu3 3、围手术期、围手术期受体阻滞剂使用受体阻滞剂使用 l l 长期服用长期服用受体阻滞剂的手术患者可继续服用（受体阻滞剂的手术患者可继续服用（I I，B B） l
