胸痛心悸及危险程度的判别

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1、胸痛心悸 及危险程度的判别宋东平1胸痛2胸痛的概念及常见病因v一、胸痛的概念v 胸痛是指位于胸部（颈与肋骨下缘之间） 的疼痛。34急诊常见 重症警钟v一、USA 5%，500万/年中国：医院急诊日日见v二、CAD（ACS、AP）PE 共同主诉 AD45胸痛的解剖学基础可引起胸痛的结构：v 胸壁各层（皮肤、肋间肌、肋间神经、肋骨、胸膜 ）v 纵隔v 心脏和近心大血管 v 肺v 气管和支气管56胸痛传入径路胸壁壁层脊神经脊髓 丘脑 大脑 心脏痛觉伴随交感（心中、心下）胸1-胸5脊髓 丘脑 大脑脊髓丘脑束脊髓丘脑束 丘脑皮质束丘脑皮质束67内脏痛与躯体痛区别v内脏痛传入弥散 传入多节段 多内脏传入单

2、根脊神经 难定位 痛觉模糊v躯体痛传入单一 定位准确 痛觉尖锐 7牵扯痛(放射痛）v概念：当某些内脏器官发生病变时，常 在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种 现象牵涉痛。v机制：其原理尚不清楚，一般认为内脏传入 和皮肤传入的冲动均达脊髓同一阶段，并在 后角内密切联系。89心脏体表相邻部位（左前胸、左臂内） 颈8-胸5脊神经脊 髓 固 有 核脊髓丘脑束丘脑大 脑910致胸痛主要疾病1、胸壁各部病变 2、胸腔脏器病变3、纵隔及纵隔内脏器病变1.4、腹部脏器病变2.5、胸部创伤1011胸壁各部病变带状疱疹（疹前）肋间神经炎胸髓受压肋间神经根痛肋软骨炎胸椎结核1112胸腔及胸腔脏器病变心绞痛 原发性

3、肺动脉高压 心肌梗死 肺动脉栓塞 冠脉瘤 气胸 肥厚梗阻性心肌病 胸膜炎 心脏瓣膜病 胸廓出口综合征 先心病 膈疝 心肌炎 肺炎 主动脉窦动脉瘤 肺癌1213纵隔及纵隔内脏病变纵隔炎 食管破裂 纵隔气肿 气管炎 食管炎 胸主动脉瘤 胃-食管反流 主动脉夹层 食管憩室 食管痉挛 贲门失弛缓13胸痛的危险分类v高危胸痛-指那些可能迅速危急及病人生命 的胸痛v低危胸痛-指那些慢性胸痛或不会立即威胁 生命的胸痛14急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛 ：急性冠脉综合 征（UAP、AMI)高危非心源性疼 痛：主动脉夹层 、肺栓塞、张力 性气胸15低危胸痛肺部疾病-大叶性肺炎、肺结核、肺癌等胸膜疾病-胸膜炎、

4、胸膜间皮瘤等纵膈病变-纵膈炎、纵膈气肿等心包疾病-心包炎等消化道疾病-反流性食管炎、胃或食道溃、胆囊炎等 颈或胸壁组织病变-带状疱疹、肋软骨炎、 蜂窝组织炎、肋骨损伤、颈椎病变等16胸痛诊断流程1、详细询问病史：性质 诱因 部位 放射 持续时间缓解方法 与既往异同 年龄 CAD危险因素 其它病史2、体检：心肺 胸廓 上腹部为重点 3、ECG 4、怀疑心肌缺血：TNI/TNT 5、疑及其它疾病时选择辅助检查：胸片疑及AD 食管病 肺疾患 胸廓病 并存疾患 心脏超声疑及其它心脏病、肺栓塞、AMI待定 AD动脉血气 D-dimer疑及PE1717询问病史v问诊要点：v重点围绕主诉、现病史v关注胸痛特

5、征v了解伴随症状v注意既往病史181、胸痛特征v6要素：v疼痛部位v疼痛性质v持续时间v有无放射v诱发因素v缓解方式19v（1）疼痛部位：心前区、胸骨后、v 多见于心绞痛、急性心肌梗死、肺栓 塞、急性心包炎、食管及纵膈疾病20前胸、后背、 肩胛区多见于主动脉夹层、AMI 、心绞痛、疼痛部位肋间区域多见于肋间神经疼、带 状疱疹局部胸壁多见于胸部损失和病变21v（2）疼痛性质v闷痛、紧缩感、压榨痛提示心绞痛、心肌 梗死22撕裂样痛急性主动脉夹层、AMI、刀割样痛急性主动脉夹层、肋间神经痛 、气胸 疼痛性质刺痛胸膜炎、肺栓塞、气胸烧灼感反流性食管炎、上消化道溃疡钝痛慢性支气管炎或支气管肺炎引 起的疼

6、痛233、持续时间心绞痛-一般不超过15分钟 急性心肌梗死-常超过半小时，可达数小 时或更长 主动脉夹层-持续剧烈疼痛24v注意：v如果胸痛从无到有、从轻倒重、疼痛时间从 短到长、疼痛发作更加频繁，这说明病情变 化，要积极处理。25v（4）疼痛放射v放射痛内脏与体表某一部位同受脊神经后 根的传入神经支配时，则来自内脏疾病的痛 觉冲动到达大脑皮层后，除可产生局部疼痛 外，还可出现相应体表区域的疼痛感觉。26v如心绞痛可向左肩、臂内侧或左手内侧的三 个手指放射。27疼痛放射主动脉夹层可向腰背肩部放射心包炎可向至左肩、背、颈或上腹部放射肺炎、胸膜炎 可向肩、心前区和腹部放射颈椎病可向头、胸、双肩、双

7、上肢放射胃溃疡两肋、腰背及胸骨旁急性胆囊炎右胸、右肩背部28v（5）缓解方式v休息或含化硝酸甘油片（1-5分钟）缓解29反流性食管炎 、 上消化道溃疡应用抗酸药缓解方式心包炎坐起或前倾位心脏神经官能 症可在活动后30v（6）诱发或加重因素v心绞痛运动、情绪激动诱发，活动加重疼 痛31反流性食管炎 、 上消化道溃疡刺激性食物、某些体位如 平卧位诱发或 加重因 素胸膜炎、心包 炎、肺部疾病深呼吸、咳嗽胸部组织体位转动、触、压322、胸痛伴随症状主动脉夹层可伴有血压明显升高、大汗、休克等AMI可伴有濒死感、恐惧感、全身大汗休克、肺炎、肺结核 、肺癌多伴有发热 、咳嗽、咳血等肺栓塞、气胸、 支气管哮喘

8、可伴有呼吸困难食管疾病可伴有吞咽困难、反酸、嗳气等胆道疾病可伴有黄疸、出汗、呕吐等33v3、既往史v心绞痛、AMI-常有冠心病史、高血压、糖 尿病、吸烟史等。34v主动脉夹层-多有高血压病史v急性肺栓塞常有静脉血栓史、外科手术史 、长期卧床史。v消化道溃疡可有溃疡或“胃炎”史35v体格检查v 生命体征v 全身检查36v1、生命体征373839404142434445v其他:v 血常规、心肌酶、血气分析、凝血时间 测定、胸片、肺CT、肺CTA、心脏超声检 查、腹部超声、冠脉造影、主动脉CTA等46v病例分析：v 患者姚,男，63岁，沧州市人。主因活动后胸闷、气短 10天，加重1天于2013-2-

9、16 11 ：51入院。v 25天前因右股骨颈骨折，并手术治疗，术后卧床，目前 右下肢水肿。高血压多年，最高200/110mmHg、糖尿病 10年。v 查体：体温36.6、脉搏95次/分、呼吸20次/分、血压 160/90mmHg。双肺呼吸音清，心率95次/分，心音低、未 闻及杂音。v D-dimer 6.0ug/ml（0-1.5ug/ml）FDP51.6ug/ml(0-5ug/ml)v 肺动脉CTA双侧肺动脉栓塞。47肺栓塞肺栓塞v 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进 入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺 栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起 肺组织缺氧坏死者称肺梗死。v常有诱因：心脏病、职业、长

10、期卧床、 新近手术或外伤48v肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。v常见的症状为呼吸困难和痛，发生率均达80%以上。v胸膜性疼痛为邻近的胸膜纤维素炎症所致，突然发生者常 提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后 疼痛，颇似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它症状为 焦虑，可能为疼痛或低氧血症所致。v晕厥常是肺梗塞的征兆。 v常见的体征：（一）呼吸系统体征：呼吸增快；紫绀；肺 部湿罗音或哮鸣音；肺野偶可闻肺血管杂音；胸膜摩擦音 或胸腔积液体征。（二）循环系统体征：心动过速；血压 变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异 常搏动；P2亢进或分裂；三尖瓣收缩期杂音及急慢性肺心 病

11、相应表现。（三）约40%患者有低至中等度发热，少数 患者早期有高热49肺栓塞诊断病史：长期卧床、下肢、盆腔手术、下肢静脉炎在用避孕药 临床特点：症状起病突然、胸膜胸痛、呼吸困难体征HRRR咯血 紫绀 晕厥 休克 辅助检查：血气 D-dimer 胸片 心电图 特殊检查：通气/灌注扫描 肺动脉造影 肺CT（CTPA）5050先天因素抗凝因素：AT缺乏症（50Yr者中2/3发生血栓-洋人）蛋白C缺乏症（活化蛋白C可中和FVa及Fa）蛋白S缺乏症（活化蛋白C辅因子;占血栓形成危险因素 14.9%-国人） 活化蛋白C抵抗(Factor结构异常，国人罕见)凝血酶原基因G20210A变异（主要见于白人 ）纤

12、溶异常:纤溶酶原活性降低5151获得性因素既往 VTE 血栓性静脉炎 静脉曲张 高龄 外科手术 骨盆/ 髋骨/ 长骨骨折 急性感染 心梗 心衰 动脉疾病（冠脉或颈动脉） 恶性肿瘤50%癌症患者 90%转移癌患者凝血因子 、 、 、及tPA抑制物升高 妊娠 服避孕药 结缔组织病 真性红细胞增多症 肾病综合征 抗磷脂抗体综合征 长时间制动5252肺栓塞概率 日内瓦Wicki评分 (修订）65岁-1曾DVT/PE-3一周前手术/下肢骨折-2癌活动期-2单侧下肢痛-3咯血-2心率75-94pbm-395 pbm -5下肢触痛或水肿-453评价： 0-3分低度可能8%发生PE 4-10分中度可能 28%

13、发生PE 11分高度可能74%发生PE53v病例分析：v患者孙XX,男，72岁，沧州肃宁。主因突发胸背部 和腹部疼痛3小时，于2013-1-4 12 ：54入院。疼 痛为撕裂样。有高血压20年和吸烟史。v 查体体温37、脉搏80次/分、呼吸28次/分、血 压190/100mmHg面苍白、大汗、烦躁。双肺呼吸 音清，心率80次/分，未闻及杂音。胸片提示纵膈 明显增宽，胸CTA提示主动脉夹层，主动脉弓近 降主动脉处可见撕裂口。54主动脉夹层主动脉夹层动脉瘤动脉瘤v指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主 动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中 膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展 ，形成主动脉壁的两层分离状态

14、v死亡率高55诊断诊断vX线见上纵隔或主动脉影增宽。vUCG vCT、核磁（MRI)v主动脉造影 诊断的准确率56主动脉夹层注意 发病的突然性早期症状和体征的波动性(包括神经症状)疼痛的持续性和移行性 重视 病史和认真查体早期识别关键特别是周围血管的检查包括腹部听诊 放宽 影像学检查胸片 ECG -常规CTA TEE需放宽 5757特别提醒出汗-ACS！憋气PEorACS剧痛ADD双侧测压心脏听诊5858急性冠脉综合征 （ACS）ST ACS（STEMI） ACS UAP ST不ACSNSTEMI59v诊断：典型的临床表现ECG动态演变 有任何2个均可确诊心肌酶异常v因此，持续胸痛30 ,伴出汗、恶心、呕吐、面色 苍白，含NTG 1-2不缓解，ECG前壁（V1-6） 、下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）导联ST或 CLBBB即可确诊。不必等待酶学结果。v只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时， 方依赖酶学的支持来确诊。6061616262自发性气胸自发性气胸v胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患 侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或 上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气 促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀 和休克，但无全身中毒症状v胸部x线检查可确诊 6364急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片 、酶