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1、异常产程的处理头 位 异 常头盆不称：因胎儿过大或胎头位置异常（俯曲不良或不同程度仰伸）使胎头通过骨盆的径线增加，导致胎头大小与骨盆大小的不相称。头位异常头位异常高直后位：胎头不屈不俯衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前 后径相一致。胎头枕骨向后靠近骶岬。前不均倾位：枕横位入盆的胎头以前顶骨先入盆（前顶骨落于耻骨联 合后方），使后顶骨架于骶岬上无法入盆。 持续性枕后位凡在临产后经过充分试产，当分娩以任何方式结束时 ， 不论胎头在骨盆的哪一平面上，胎头枕部仍在母体骨盆的后方者，发生率约45%。持续性枕横位 凡正式临产后经过充分试产，至分娩结束时，不论胎 头在骨盆的哪一个平面，胎头仍持续于枕横位者
2、。发生率 3%左右.头位异常异常产程的处理 第一产程 第二产程 第三产程第一产程确定临产时间：按照临产的定义，有规律宫缩伴有 宫颈扩张及胎先露的下降即为临产的开始。通常情 况下，初产妇规律宫缩开始后，首先是宫颈管短缩 ，而后才出现宫颈口扩张，但也有少数产妇规律宫 缩开始时宫口已扩张至1-2cm。对于正常产程的产 妇，临产开始的时间较为明确。但对于原发宫缩乏 力的产妇，宫缩可能一直表现不规律，也可不伴有 宫颈的扩张，但宫缩影响产妇的正常生活，且应用 强镇静剂如哌替啶100mg肌注4小时后仍不能抑制 ，此种情况也应确定为临产的开始，并考虑原发宫 缩乏力加以干预。第一产程需要关注：子宫收缩宫口扩张胎
3、头下降产妇状态 分类： 一、潜伏期 二、活跃期潜伏期潜伏期:指临产到宫口开大6cm。延长：初产妇超过20小时，经产妇超过14小时。潜伏期延长病因： 1）产力异常 2）产道异常 3）胎儿异常 4）产妇精神心理因素潜伏期异常临床表现： 1、母体方面 2、胎儿方面临床表现母体：除产程延长外，还可出现以下表现 1、产妇衰竭：产妇可出现乏力，进食减少或烦躁不 安，部分出现体温升高，严重者肠胀气、尿潴留、 甚至水电解质紊乱 2、子宫收缩力异常 3、胎膜早破临床表现胎儿方面：1、胎儿头皮水肿或血肿2、胎头下降受阻：表现为规律宫缩后迟迟不入 盆或跨耻征阳性，入盆后颅骨重叠过度3、胎儿窘迫处理：在排除头盆不称及
4、可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但 有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一 产程不作为剖宫产指征，即潜伏期延长本身不作为 剖宫产指征，但当存在头盆不称、胎窘等问题时应 考虑。在母婴状态良好的情况下，缓慢但有进展的 产程无需干预。当产程停滞或母婴状况出现改变时 应采取以下处理措施：1、一般处理寻找原因，如是否存在膀胱充盈影响胎头下降及宫 口扩张；重新评估胎儿大小及胎头入盆情况，是否 存在头盆不称；尽可能明确胎儿枕位是否正常，必 要时通过调整孕妇体位（如枕后位的产妇采用与胎 儿背部同侧的侧俯卧位）来纠正胎儿枕位的异常； 评估宫缩情况；加强支持治疗，如鼓励进食、精神 安慰、适当补液。2、强镇静剂助产
5、妇休息肌内注射强镇静剂。考虑患者较为疲劳 的情况下使用，且24小时内使用后不再重复。 85%潜伏期延长产妇经镇静剂处理将会进入活跃期 ，约5%仍处于不规律宫缩阶段，需要用缩宫素加 强宫缩，而另外10%在应用镇静剂后宫缩消失，即 假临产。3、人工破膜当产程停滞时，或羊水过少，胎心监护异常时可考 虑使用，不仅可以加强宫缩，促进产程进展，同时 还可以了解羊水性状及胎儿宫内状态。但需在胎头 衔接的情况下才可以使用，在宫缩间隙时破膜，破 膜后警惕脐带脱垂。掌握并记录人工破膜的指征， 不主张常规人工破膜。4、缩宫素加强宫缩如产程停滞确因宫缩乏力所致，需使用缩宫素加强 宫缩，可配合人工破膜。破膜后，在无母婴
6、异常表 现的情况下，应至少静脉点滴缩宫素12-18小时， 若无改善则考虑助产失败。干预指征1、孕妇异常 1）孕妇极度疲倦或衰竭 2）脉搏明显增快，体温37.8 3）脱水、皮肤黏膜下干燥、尿液浓缩甚至少 尿。 4）孕妇情绪失控 2、胎儿窘迫 1）胎监出现反复变异减速或晚期减速 2）胎心基线160次/分 3）羊水粪染潜伏期异常3、剖宫产指征 1）经过充分试产及处理，胎头始终不能衔接者。 2）产程经积极处理后无进展，考虑有头盆不称的可 能。 3）出现上述孕妇异常或胎儿窘迫的情况，产妇短时 间不能经阴道分娩。活跃期异常定义：从宫口扩张6cm到宫口完全扩张的阶 段。当破膜且宫口扩张6cm后，如宫缩正常
7、，宫口停止扩张4小时；如宫缩欠佳，宫口停 止扩张6小时，可诊断活跃期停滞。 需要关注以下几方面：宫缩，宫口扩张，胎先 露下降，产妇精神心理因素 胎先露下降：宫口扩张49cm，胎先露下降加 速，初产妇1cm/h，经产妇2cm/h，则为先 露下降延缓，胎先露下降1小时以上无进展则为 胎先露下降阻滞。活跃期异常病因：导致潜伏期延长的所有病因均可导致活跃期 异常的发生：1）产力异常；2）产道异常；3）胎 儿异常：胎位异常常见。活跃期异常临床表现：活跃期除需关注宫口扩张情况外，还应 关注胎先露下降情况。当宫口开大5cm时，胎先露 通常可达到坐骨棘水平，若出现胎先露下降延缓或 阻滞，则应重视。宫口扩张0.
8、5cm/h，应积极处 理，积极处理后产程无进展，超过诊断时限考虑活 跃期停滞。活跃期异常处理：原则于潜伏期处理基本相同。镇静剂活跃期异常 剖宫产指征：1）出现上述孕妇异常或胎儿窘迫的情况，经 积极处理无改善，短期内不能经阴道分娩。2）胎头下降停滞于+2或+2以上水平，考虑头 盆不称可能。3）胎位异常（如面先露、高直后位、不均倾位 等）产程中不能纠正，且影响产程进展。4）活跃期停滞经积极处理产程无进展。活跃期异常处理技巧：如产程过程中产妇疲劳，但胎心好 ，可先行产程休息，有利于宫缩协调；若潜伏 期曾有产程休息，或产程时间不长，产妇一般 情况尚好，可先行人工破膜了解胎儿宫内情况 ，而后给予酌情给予
9、缩宫素加强宫缩；若产妇 疲劳，胎心监护不确定，亦可先行人工破膜了 解胎儿宫内情况，而后给予产程休息，待产妇 情况好转、宫缩协调后，再给予缩宫素加强宫 缩。第二产程异常需要关注的问题： 1.子宫收缩 2.胎头下降 3.指导产妇屏气第二产程异常椎管内镇痛 无椎管内镇痛 初产妇 4小时 3小时 经产妇 3小时 2小时 胎先露：初产妇1cm/h，经产妇2cm/h，为胎先 露下降延缓，胎先露下降1小时以上无进展，为胎 先露下降停滞第二产程异常病因 1、产力异常 2、产道异常：多由中骨盆水平异常所致 3、胎儿因素：胎儿过大或胎位异常 4、产妇精神心理因素 5、脐带异常第二产程异常临床表现 1、母体方面：出
10、现衰竭表现，若有头盆不称，产妇 可出现不协调宫缩，宫缩乏力，亦可出现病理性缩 复环、血尿、腹痛、烦躁等，应警惕子宫破裂。 2、胎儿方面：若胎头受阻下降，可能出现颅骨骨缝 过度重叠，也可因胎儿头皮水肿或血肿骨缝探查不 清；或产瘤逐渐增大，误认为胎头下降，从而延误 治疗。胎儿因胎儿受压过久引起脑组织缺氧或受到 损伤，出现胎儿窘迫等。第二产程异常处理： 1、评估与判断：出现胎先露下降延缓或停滞， 应及时行阴道检查，评估是否存在头盆不称， 若存在明显头盆不称应剖宫产终止妊娠；若无 明显头盆不称，可采取进一步处理。应注意膀 胱充盈或尿潴留等情况导致的胎头下降受阻。 当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫
11、产 之前，应检查胎方位。 2、缩宫素加强宫缩 3、手转胎头 提倡预防性第二产程早期行手转 胎位。干预指征 1、孕妇异常及胎儿窘迫：表现见潜伏期 2、剖宫产指征 1）不能纠正的孕妇异常或胎儿窘迫，短期内不 能经阴道分娩2）胎头下降停滞于+2水平以上，考虑头盆不称可 能3）胎位异常（如面先露、高直后位、不均倾位等 ），产程中不能纠正4）枕横位或枕后位，手转胎头失败，胎头位于+2 水平以上，无法阴道助产。第三产程需要关注：1、胎盘剥离征象2、协助胎盘娩出3、检查胎盘、胎膜4、检查软产道5、预防产后出血定义：指从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出的全过程， 又称胎盘娩出期。需5-15分钟不应超过30分钟。 超过
12、30分钟则称为第三产程延长。第三产程异常病因： 1、子宫收缩因素 2、胎盘因素 另外膀胱充盈会阻挡胎盘娩出的通道，同样可导致 第三产程延长。第三产程异常处理：胎儿娩出后，应等待胎盘自然剥离。 1、缩宫素的应用 2、可控性牵拉脐带 3、人工剥离胎盘术 4、手术治疗第三产程异常干预指征： 1、第三产程 超过15分钟 2、产妇阴道出血：超过200ml或一次性出血 150ml，而胎盘未剥离。34床 解顺英 5-29 05:39 宫颈容受90% 未扩张 20-40秒/4-5分 临产21:06 1cm 5-30 18:00 规律宫缩 1cm22:48 胎膜自破 2cm 5-31 00:40 10cm8床
13、杨霜 16:55 2cm 羊水II 18:20 LOT S-2 IIIII 21：25 3cm LOT S-2 00:30 10cm LOT S-0 03:30 S-0 沟通手术 04:36 LOT分娩 2-6-7 3600g20床 邹茂 08:10 3cm -2 12:50 羊水I粪染 17:30 10cm 0 LOT 20:15 +2/0 III 沟通手术 21:20 剖宫产 4-7-10 3100g31床 杨雪 05:47 宫颈容受90% 未扩张 30-40秒/3-4分 临产 18:30 4cm 20:00 5cm S-2 LOT 23:45 10cm S-1 LOT 02:45 S+3 沟通胎吸 羊水I 10-10-10 3900g（36:98）
