特发性炎症性肌病

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1、内内 科科 学学炎性肌病 (inflammatory myopathy)风湿免疫科 肌病是多种病因所致的肌肉疾病n炎性肌病 n代谢性肌病 n肌膜兴奋性异常的 疾病 n肌营养不良症 n先天性肌病非炎性肌病非炎性肌病炎性肌病炎性肌病概念n 一类疾病的总称，含有多种亚型:多发性肌炎(polymyositis, PM)皮肌炎(dermatomyositis, DM)n 横纹肌非化脓性炎症性病变，有的伴有特征性皮肤改变(结缔组织病)n 常累及多种脏器，亦可伴发肿瘤和其他结缔组织病n 血清中出现肌炎特异性自身抗体和横纹肌组织中有淋巴细胞浸润(自身免疫病)病因和发病机制n病因：遗传因素感染因素n发病机制：细

2、胞免疫异常PM体液免疫异常DM肌肉病理改变n 肌纤维间质、血管周围有炎性细胞(以淋巴细胞为主)浸润n 肌纤维变性、坏死、被吞噬、萎缩n 肌束间有纤维化，肌细胞可有再生，再生肌纤维胞浆嗜碱，核大呈空泡，核仁明显n 束周萎缩n 血管内膜增生病理多发性肌炎病理皮肌炎病理PM的标志性免疫病理学特征nCD8+/MHC-I复合 体CD8+T细胞侵入 MHC-I阳性的非坏 死肌纤维1、Polymyositis and dermatomyositis1 Lancet, 2003, 3622、Role of major histocompatibility comp lex class molecules in

3、 autoimmune myositis1 Curr Op in Rheumatol, 2005, 173、Diagnosis and treatment of inflammatory muscle disease1 J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2003, 744、Diagnostic value of MHC class staining in idiopathic inflammatory myopathies1 J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2004, 75CD8+T CD8+T细胞细胞CD4+TCD4+T细胞细胞B B

4、细胞细胞DM的特征性肌肉病理改变nB细胞和CD4+T细胞（与体液免疫有关）多分布在肌束膜、肌外膜和血管周围CD8+T CD8+T细胞细胞CD4+TCD4+T细胞细胞B B细胞细胞IBM免疫病理特征n与PM相似（CD8+T细胞自身侵袭作用） n肌纤维内含有镶边空泡，18-23nm细丝包 涵体 Inclusion bodymyositis and myopathies1 Ann Neurol, 1995, 38: 70527131流行病学n （国外报道）发病率210/百万人n 发病年龄 nDM/PM呈双峰型，1015岁，4560岁 nIBM或伴发恶性肿瘤多50岁 n合并其他CTD时平均35岁n 男

5、女发病率之比 n成人DM/PM为1：2 nIBM为2：1 n儿童或DM/PM伴恶性肿瘤时接近1：1 n与CTD相伴时可高达1：10分 类n 原发性特发性多发性肌炎(PM)原发性特发性皮肌炎(DM)合并恶性肿瘤的DM(或PM)与血管炎有关的儿童型DM(或PM) 合并其他胶原病的DM和PM(重叠综合征) 包涵体肌炎(IBM)临床表现 皮肤损害皮肤损害 肌肉表现肌肉表现 肺部表现肺部表现 心脏表现心脏表现 肾脏表现肾脏表现 其他其他皮肤损害（1）n 向阳性紫红斑(Heliotrope rash):上眼睑或眶周紫罗兰样红色斑疹n Gottrons疹(Gottrons papules): 指间关节或掌指

6、关节伸面紫罗兰样斑疹n Gottrons征(Gottrons sign): 肘、膝关节伸面及内踝 皮损可伴鳞屑过度角化、色素改变和毛细血管扩张皮肤损害（2）n 紫罗兰样红斑头皮或前额发际面部(蝶形)或 前额或下颌颈前或上胸部(V-sign)颈后(项)或背上部(shawl sign)手背伸肌腱表面线状分布甲周大腿外侧或臀部(holster sign)内踝皮肤损害（3）n 甲根皱襞毛细血管扩张或表皮出血梗死n 异色病样皮损：同时出现色素沉着、色素脱失、毛细血管扩张和皮肤萎缩n 技工手：双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑n 皮肤钙化n 皮肤溃疡n 瘙痒症The heliotrope flo

7、wer from which the manifestation of dermatomyositis is named.Heliotrope rashHeliotrope rashGottrons paculesGottrons signMechanics hand lesionsCalcinosisCutaneous calcinosisn Gottron papules and nailfold telangiectasia are present in this patient with dermatomyositis n These lesions on the dorsal han

8、ds demonstrate the photodistribution of dermatomyositis. Note the sparing of the interdigital web spaces. n A diffuse alopecia with a scaly scalp dermatosis is common in patients with dermatomyositis n Dermatomyositis is often associated with a poikiloderma in a photodistribution Heliotrope rash上胸和颈

9、前V型区红斑甲周毛细血管扩张，甲小皮角化肌肉表现n 临床表现：对称性肢体近端肌群无力n 肌力分级和肌肉功能评分n 肌酶谱n 肌电图n 肌肉病理改变肌无力n 肩胛带肌及上肢近端肌：上肢不能平举、上举、不能梳头和穿衣n 骨盆带肌及大腿肌：抬腿不能或困难，不能上车、上楼、坐下或下蹲后起立困难n 颈屈肌：平卧抬头困难，头常呈后仰n 呼吸肌(膈肌和肋间肌) ：呼吸困难、急性呼吸功能不全n 咽喉、食管上端横纹肌：吞咽困难、饮水呛咳、言语不清、声音嘶哑和发音困难n 食管下端、小肠和大肠蠕动减弱n 面肌、眼轮匝肌和肢体远端肌群多无受累肌力分级n0级：完全瘫痪n1级：肌肉轻微收缩不能产生动作n2级：肢体能做平面

10、移动，但不能抬起n3级：肢体能抬离床面 (抗地心引力)n4级：能抗阻力n5级：正常肌力肌肉功能评分评分标准（共10项，最高积分30分） 0分：不能做 1分：能做，但需要别人帮助 2分：虽不需要别人帮助，但做有困难，需使用辅助物 3分：能独立做，无困难 从卧位坐起从卧位坐起 上楼梯上楼梯 穿上衣穿上衣 梳头、刷牙、洗脸梳头、刷牙、洗脸 从事轻家务劳动从事轻家务劳动 从坐位站起从坐位站起 下楼梯下楼梯 穿裤子穿裤子 行走行走 从事重家务劳动从事重家务劳动肺部表现n 呼吸肌无力通气不足、肺扩张不全n 咽部肌无力吸入性肺炎n 心脏受累肺淤血、肺水肿n 继发肺部感染n 肺间质性病变(肺泡炎及肺间质纤维化

11、)n 肺动脉高压、右心衰n 药物(MTX)过敏性肺泡炎ILDILDn 临床表现：干咳、进行性呼吸困难，双下肺爆裂 音/捻发音，紫绀n ABG：PO2 PO2及 PCO2 n 肺功能：弥散功能障碍 限制性通气功能障碍n HRCT:毛玻璃状、颗粒状、结节状阴影 网状、 线状阴影 蜂窝状或轮状阴影n 支气管肺泡灌洗(BAL)n 肺组织活检ILDn 急性间质性肺炎(AIP)n 寻常型间质性肺炎(UIP)n 脱屑型间质性肺炎/呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(UIP/RBILD)n 非特异性间质性肺炎(NSIP)n 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)心脏表现n 心肌受累心悸、心力衰竭n 心电图：STT

12、改变、心律失常n UCG：心腔大小、左心室收缩功能，心包积液n 心肌酶：CK、CK-MB、cTnI/cTnTn 心肌病理改变n 抗SRP阳性，预后差心肌炎肾脏病变n肾脏病变很少见n暴发性肌炎，横纹肌溶解 肌红蛋 白尿 急性肾功能衰竭n少数有局灶性增生性肾小球肾炎其 他n 发热 n 食欲不振、体重减轻 n 关节痛/非侵蚀性关节炎n 雷诺现象恶性肿瘤n 并发率(760)，多为(1030)n DM多于PMn DM/PM与恶性肿瘤相隔2年n 实体瘤：肺癌、胃癌、大肠癌、乳腺癌、鼻 咽癌、卵巢癌、宫颈癌、前列腺癌等，n 血液系统肿瘤：淋巴瘤、多发性骨髓瘤等n 肿瘤切除后肌炎可改善并发恶性肿瘤的危险因素n

13、 年龄大于4050岁n 有皮疹，DMPMn 自身抗体阴性n 不伴另一CTD重叠综合征n 20n 有典型临床表现且符合DM/PM分类标准者，同时又存在另一肯定的CTDn 肌炎可以是多种CTDs的多系统损害之一n SLE、SD、10SS、RA等n PM较DM更易合并其他CTDn 合并SD的患者心肌炎较多见儿童DM/PMn 16岁以下的患者，59发病率最高n DM多于PM，约为10 20倍n 起病急，肌肉水肿、疼痛明显，软组织钙化多见n 病情重，有广泛的累及皮肤、皮下组织、神经、胃肠道的坏死性血管炎实验室和特殊检查n肌酶谱 n肌电图 n肌活检 n自身抗体肌酶谱n肌酸激酶（CK) n醛缩酶(ALD)

14、n天冬氨酸转氨酶(AST) n丙氨酸转氨酶(ALT) n乳酸脱氢酶(LDH)血清肌酶n CK、AST、LDH、HBD，醛缩酶(ALD)和碳酸酐酶 n CK同功酶：MM(骨骼肌)、MB(心肌)、BB(脑和平滑肌)n CK对肌炎的诊断及其活动性判断最敏感且特异肌酶谱CK是一个二聚体，有三种同分异构体：MM主要存在于骨骼肌和心肌中。MB 占心肌总体CK活性的25%。在骨骼 肌中占的比例很少。BB 主要分布在脑组织和平滑肌中。CK水平与疾病严重性不平行。肌酶与临床表现不平行n起病极早期与晚期肌肉萎缩明显者 n老年人 n存在CK活性的循环抑制物 n肌细胞膜“渗漏”现象肌电图典型的改变：三联征 插入电位活

15、动性增强、纤颤电位和正锐波 自发奇异高频放电 低振幅、短时限，多相运动单位电位提示肌源性损害自身抗体nANA：斑点型、核仁型、胞浆型n肌炎特异性抗体(MSA)抗合成酶抗体：抗Jo-1(组)、抗PL-7(苏)、抗PL-12( 丙)、抗OJ(甘)、抗EJ(异亮)、抗KS(门冬)抗SRP(信号识别颗粒/蛋白)抗体抗Mi-2抗体n肌炎相关抗体：抗Ku、抗PM-Scl、抗RNP、 抗SSA/SSB抗体抗合成酶(抗Jo-1)综合征n 抗Jo-1抗体阳性率最高，PM(25%)、DM(7.1%)n 亚急性起病，发热、间质性肺炎、多关节炎、雷诺现象、技工手，血WBC升高、干燥综合征n 治疗反应中等，易复发抗SR

16、P抗体 n 仅见于不到5的PMn 起病急(爆发性)，常见于秋季，男性多见n 肌炎重，多有呼吸肌和心肌受累n 治疗反应差，预后差n HLA-DR5、DRw52抗Mi-2抗体n 主要见于DM或JDMn 皮肌炎伴V型和披肩样皮疹，表皮生长过度n 治疗反应良好n HLA-DR7、DRw53自身抗体抗抗Mi-2Mi-2抗体抗体抗抗SRPSRP抗体抗体抗合成酶抗体抗合成酶抗体间质性肺 病 雷诺现象 关节炎 技工手 发热急性重症 肌无力 心脏受累 肌痛经典皮肌 炎 V字区皮疹 披肩征 角化过度Bohan & Peter(1975) 诊断标准多发性肌炎 确诊：符合所有14项标准拟诊(很可能)：符合所有14项中的任何3项标准可疑(可能)：符合所有14项中的任何2项标准皮肌炎 确诊：符合第5项及所有14项中的任何3项标准拟诊(很可能)：符合第5项及所